近年来，急性胸痛的急诊评估与管理在医疗领域中扮演着至关重要的角色。准确识别高危胸痛并快速处理，同时避免对低危胸痛进行过度诊疗，不仅对维护人民健康至关重要，也有助于降低医疗负担。随着生物标志物联合检测技术在急性非创伤性胸痛诊断中的广泛应用，其在提高诊断准确性和效率方面发挥了显著作用。

        《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识(2024版)》为医疗专业人员提供了最新的指导，旨在提高急性胸痛的诊断准确性和临床决策效率。该共识更新了2015年的版本，包括明确的专家推荐意见，强调了生物标志物检测在临床决策中的重要性，并介绍了新型生物标志物的应用，以提供更全面的诊断工具。

        心肌肌钙蛋白

        心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌细胞损伤的特异性标志物，尤其是高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn)的出现，极大地提高了急性胸痛评估的高效性和安全性。hs-cTn的检测灵敏度更高，能够更早地发现心肌损伤，是目前诊断急性心肌梗死(AMI)的首选标志物。

        在急性冠脉综合征中的应用

        在急性冠脉综合征(ACS)的诊断中，hs-cTn是不可或缺的工具。其检测值高于健康人群的第99百分位数上限(URL)即可定义为心肌损伤。动态监测hs-cTn的变化对于鉴别急性与慢性心肌损伤至关重要。例如，如果患者在就诊时hs-cTn水平较低，且在后续检测中无明显升高，则可基本排除AMI。相反，如果hs-cTn水平显著升高或动态变化超过20%，则提示存在急性心肌损伤。结合临床评分系统(如GRACE评分、HEART评分)，可进一步提高风险分层的准确性。

        在急性肺栓塞中的应用

        在急性肺栓塞(APE)患者中，cTn升高与预后不良密切相关。约30%～60%的APE患者会出现cTn升高，其水平与右心功能不全的严重程度相关。对于cTn显著升高且伴有右心功能不全的高风险患者，可能需要采取溶栓等积极治疗措施。同时，治疗过程中cTn水平的变化有助于评估治疗效果和心肌损伤的恢复情况。

        在急性心力衰竭中的应用

        急性心力衰竭(AHF)患者常伴有cTn升高，其水平与心肌缺血无关，但反映了心肌损伤的严重程度。与单纯ACS相比，AHF与ACS并存时，患者的短期死亡率更高。cTn升高在AHF患者中可能提示心肌缺血以外的损伤机制，如心肌应激、炎症或机械性损伤。

        其他心肌损伤标志物

        除了cTn，传统的肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白(Myo)也曾被用于心肌损伤的诊断。然而，随着cTn检测技术的发展，CK-MB和Myo的诊断价值逐渐被取代。现代指南推荐，当cTn可检测时，不再常规使用CK-MB和Myo。研究表明，CK-MB和Myo在AMI的诊断和预后评估方面不如cTn，且在cTn基础上增加CK-MB或Myo的检测，并不能为胸痛患者带来更多益处。

        D-二聚体

        D-二聚体是纤维蛋白降解的产物，反映了体内凝血和纤溶系统的激活。在急性胸痛的诊断中，D-二聚体主要用于排除急性肺栓塞(APE)和急性主动脉综合征(AAS)。

        在急性肺栓塞中的应用

        D-二聚体的阴性预测值(NPV)较高，可用于排除APE。在血流动力学稳定的疑似APE患者中，结合临床评分(如Wells评分、Geneva评分)，可进一步提高诊断效能。近年来，年龄调整的D-二聚体临界值(>50岁，年龄×10 ng/mL)被推荐用于排除APE，显著提高了低危患者的识别率。研究表明，使用年龄调整的D-二聚体临界值可在不增加假阴性率的基础上，识别出更多可安全离院的低危患者。

        在急性主动脉综合征中的应用

        在AAS的诊断中，D-二聚体阴性(<500 ng/mL)有助于排除低风险患者。结合主动脉夹层风险评分(ADD-RS)或主动脉简化评分(AORTAs)，可进一步优化诊断流程。对于低风险患者，D-二聚体阴性可有效排除AAS;而对于高风险患者，建议直接进行影像学检查(如CT血管造影)以明确诊断。

        可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)

        sST2是一种可溶性受体，属于白细胞介素-1受体家族。其在主动脉夹层(AD)、急性心力衰竭(AHF)和暴发性心肌炎(FM)的诊断中表现出色。

        在主动脉夹层中的应用

        sST2水平与血管损伤范围和预后密切相关，其诊断AD的准确性优于D-二聚体。研究显示，sST2>34.6 ng/mL时，可排除AD;sST2>50 ng/mL时，诊断AD的特异性可达95%。与D-二聚体相比，sST2在AD患者中的水平显著更高，可有效鉴别AD与其他疾病(如AMI、APE)。

        在急性心力衰竭中的应用

        sST2可辅助诊断急性失代偿性心衰，并用于评估心衰预后。其水平越高，预示心肌纤维化和心肌重构越严重。sST2与利钠肽联合检测，可提高心衰诊断的准确性和预后评估能力。对于急性心衰患者，sST2水平持续升高提示心肌纤维化和心肌重构的持续进展，需密切监测并调整治疗方案。

        在暴发性心肌炎中的应用

        sST2在FM的诊断中表现出色，其水平可反映病情严重程度，并与其他引起血流动力学不稳定的疾病进行鉴别。研究表明，sST2在FM患者中的水平显著高于AMI、扩张型心肌病和心脏瓣膜病患者，可作为FM的特异性标志物。

        利钠肽

        利钠肽家族中的B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)是心衰诊断的核心标志物。其分泌增加与心室容积压力增大密切相关，可用于早期诊断、风险分层和预后评估。

        在急性心力衰竭中的应用

        BNP/NT-proBNP水平与心衰严重程度呈正相关，可用于排除或诊断心衰。其水平越高，预示短期和长期死亡风险越高。对于有呼吸困难、憋喘等疑似心衰症状的患者，检测BNP/NT-proBNP有助于快速诊断或排除心衰。需要注意的是，BNP/NT-proBNP水平存在“灰色区域”，此时需结合其他临床信息(如心电图、超声心动图)进行综合判断。

        在急性冠脉综合征中的应用

        在ACS患者中，NT-proBNP可提供关于缺血和出血事件的预后信息。研究表明，NT-proBNP与年龄、高血压、心肌梗死病史等临床指标结合，可构建缺血风险评估模型，显著优于传统的GRACE评分。此外，NT-proBNP还可用于指导NSTE-ACS患者的抗心衰药物使用和疗效评估。

        在急性肺栓塞中的应用

        在APE患者中，BNP/NT-proBNP水平可反映右心功能障碍的严重程度。研究表明，BNP/NT-proBNP水平升高与APE患者的早期死亡风险密切相关。低水平的BNP/NT-proBNP对排除不良事件具有较高的灵敏度和阴性预测值，而高水平则提示预后不良。

        新型生物标志物

        近年来，随着对急性胸痛病理生理机制的深入研究，一些新型生物标志物逐渐进入临床视野。

        内源性活性醛

        内源性活性醛(如4-HNE、MDA)在动脉粥样硬化、主动脉夹层和心脏骤停中的作用逐渐被认识。其检测有助于早期预警、评估预后及指导治疗。例如，在ACS患者中，血浆脂肪醛水平升高提示斑块不稳定，需积极干预;在心脏骤停后，脂肪醛水平升高提示心肌损伤严重，需密切监测心功能。

        白细胞介素增强子结合因子3(ILF3)

        白细胞介素增强子结合因子3(ILF3)作为一种新型生物标志物，在动脉粥样硬化斑块钙化和不稳定性中发挥重要作用。其在巨噬细胞和平滑肌细胞中的双重作用机制，使其成为评估斑块不稳定性和ACS风险的潜在标志物。

        急性胸痛生物标志物联合检测

        对于存在急性冠脉综合征(ACS)、急性肺栓塞(APE)、急性主动脉综合征(AAS)等高危胸痛危险因素及发病特征的患者，若出现以下三种情况中的至少一种：血流动力学不稳定、心电活动不稳定或提示急性心衰，应立即进行对症处理，并尽早联合检测心肌肌钙蛋白(首选高敏心肌肌钙蛋白，hs-cTn)、D-二聚体、可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)及利钠肽(BNP/NT-proBNP)。这种联合检测有助于快速完成诊断与鉴别诊断、危险分层、预后评估以及制定治疗决策。对于未出现上述三种情况的患者，则可根据具体病因，有针对性地检测一类或两类生物标志物以完成初步诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标以实现危险分层和预后评估(表1)。

        表1 急性非创伤性胸痛相关高危疾病生物标志物联合检测

        注：+++ 表示显著升高，++ 表示中度升高，+ 表示轻度升高，+/- 表示可能升高。此表为大致示意，实际应用时应根据症状出现的时间和标志物的代谢特点进行检测和解读。

        另外，在高危胸痛的诊断中，张力性气胸是一种需要高度警惕的情况。其诊断主要依赖病史和体格检查，通常无需生物标志物检测。例如，对于青壮年瘦高体型的男性患者，或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等基础疾病的患者，若突发一侧胸痛并伴有呼吸困难，且体格检查发现患侧呼吸音明显减弱甚至消失，应高度怀疑张力性气胸的可能性。在这种情况下，应尽快进行胸部X线检查以明确诊断。

        对于非致命性非心肌缺血性胸痛，如胸膜炎、胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等，诊断主要依靠典型的临床表现，并在排除其他致命性疾病后确定。在这些情况下，可根据患者的具体临床表现和病情需要，选择性地检测相关生物标志物以辅助诊断。

        结语

        在急性胸痛的诊疗中，生物标志物检测的应用为临床决策提供了重要支持。通过合理选择和联合使用多种生物标志物，不仅能显著提升疾病诊断的灵敏度和特异性，还能优化危险分层与预后评估的准确性，从而有效避免漏诊和误诊，减少不必要的检查，缩短患者在院时间，提高医疗资源的利用效率。

        然而，急诊工作的特殊性和紧迫性要求我们不能对所有患者“一视同仁”。急诊医师应根据患者的具体临床表现、疾病发展阶段，结合每种生物标志物的代谢动力学特点和临床意义，灵活选择检测项目，并在必要时辅以影像学或其他进一步检查。这种精准、个体化的诊疗策略，不仅能为患者提供更优质的医疗服务，也能在复杂多变的急诊环境中，确保医疗决策的高效性和科学性。

        参考文献

        [1]中国医师协会胸痛专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会胸痛学分会. 急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识(2024版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(12): 1681-1692. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.12.005.

        [2]中国医师协会心血管内科医师分会，国家放射与治疗临床医学研究中心，中国心胸麻醉协会检验医学分会心血管标志物规范化应用协作组，等.胸痛中心规范化应用主要心血管生物标志物专家共识(2024)[J/OL].中华心血管病杂志(网络版)，2024，7:e1000174(2024-10-31).http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/354.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000174.