诊所、门诊的医保计分制管理来了!

近日，苏州市医保局发布了关于征求《苏州市定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》修改意见的征求意见稿(下简称《办法》)，剑指加强医疗保障基金监管，强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识，引导依法诚信从业，《办法》自2020年7月1日起实施。

值得注意的是《办法》明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系。信用分级分类实行动态管理，一年一评，接受社会监督。

划分四级信用等级，这些行为不能碰

《通知》明确，信用等级评价采用百分制，依据得分高低，将定点门诊部、诊所信用等级划分为优、良、中、差四级。

另外，定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。其中，定点门诊部、诊所负面信息包括：

(一)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

(二)为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的;

(三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的;

(四)为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的;

(五)违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医提供服务，骗取医疗保障基金的;

(六)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的;

(七)定点门诊部、诊所的其他失信行为。

失信严重者解除定点协议，三年内不得再次申请

《办法》指出，在信用等级评定年度内，受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所，年度信用等级不得评为良以上;受到医疗保障部门行政处罚的定点门诊部、诊所，年度信用等级评定为差。

信用等级为中、差的定点门诊部、诊所，在信用等级有效期内，医疗保障部门根据失信严重程度，可以给予以下惩戒，提高约束力。

(一)诚信约谈，要求其整改;

(二)列入年度重点监管对象;

(三)不得参评苏州市医疗保险定点先进单位;

(四)适当增加当年度预留款额度;

(五)除个人账户外，不得使用其他类别的医保基金;

(六)再次违反医疗保障相关法律法规规章的，依法从重处罚;

(七)连续两年被评为差的，解除定点协议，三年内不得再次申请;

(八)医保部门规定的其他惩戒措施。

信用等级为优者，优先办理业务

《通知》明确定点门诊部、诊所正面信息包括：各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励的;主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的;法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。

此外，信用等级为优的定点门诊部、诊所，在信用等级有效期内，医疗保障部门可以给予以下激励：

(一)申请办理医疗保障业务时，给予优先办理;

(二)作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;

(三)作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;

(四)在医疗保障部门负责的审批、服务事项中，允许容缺受理;

(五)适当降低当年度预留款额度;

(六)医保部门规定的其他激励措施。

《办法》自2020年7月1日起实施。首批实施范围为苏州市区(姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区)区域内的定点门诊部、诊所。根据市级统筹进度，逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所。

医保信用体系全国铺开，监管不断升级

探索建立医保基金信用监管体系，打击骗保行为，能够提高医保基金使用效率，减少医保支出压力，苏州市《定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》制定的背景是国家医保局推进建立医保基金监管信用体系。

据了解，2019年5月21日，国家医疗保障局对外发布了《关于开展医保基金监管‘两试点一示范’工作的通知》(医保办发[2019]17号)。

《通知》提出：要利用2年时间，试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显着进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。

另外，在“基金监管信用体系建设试点”方面，《通知》提出了试点地区可侧重通过建立基金监管信用评价指标体系，探索基金监管信用体系建设路径。或推进联合惩戒，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力等方面进行试点。

当时，包括北京市、连云港市、绍兴市等全国17城市入选国家医保基金监管信用体系试点地区。

被纳入国家试点后的几个月后，2019年12月4日，连云港市医保局发布关于征求《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》(征求意见稿)的公告。

5天后，2019年12月9日，扬州市医保局发布关于《扬州市医疗保险服务医药机构信用管理暂行办法(试行)》征求社会意见的公告，继续探索加强医疗保障基金监管，建立健全医疗保障信用管理机制的方法。

此前，2019年5月31日，宿迁市医保局、宿迁市社会信用体系建设领导小组办公室也联合印发了《宿迁市医疗保障基金信用管理暂行办法》，将医保信用管理全面纳入宿迁市诚信建设体系。

可见，江苏省的苏州市、连云港市、扬州市、宿迁市等地都已加速建立健全医疗保障信用管理机制的方法，探索医疗保障基金监管方式。相信随着国家医保基金监管信用体系建设试点的铺开，这一模式或将在全国铺开。