2019年，厦门市家庭医生签约服务被编入中央组织部编写的《贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、在改革发展稳定中攻坚克难案例》丛书。而在此前，厦门的成功经验入选世界卫生组织(WHO)出版的初级卫生保健国家案例专刊，并被世界银行在新加坡举行的国际大会上重点介绍。

曾经以“三师共管”理念为人熟知的厦门模式，发展到今天，早已升级进入新阶段。谈及现在的厦门医疗服务，厦门市卫生健康委员会基层卫生健康处处长王德猛说：“现在就像一辆列车，在高速平稳的行驶，前面的车站、轨道无限延伸。”

慢病先行，三师共管

虽然早在1999年，厦门就有了基层全科医生，但真正形成“厦门模式”，是在2014年提出“慢病先行、三师共管”理念后。王德猛处长说：“这是厦门医改的精髓。”

曾经的厦门，也和国内大多数地市一样，群众“看病难、看病贵”问题比较突出。2012年，厦门市对三级医院进行调查发现，一方面，普通门诊中超过80%是慢性病门诊，且其中约1/3是单纯开药患者;另一方面，来厦门看病的外地患者占比高，三级综合医院住院患者中外埠患者占比约40%，好的专科占比高达70%;同时，三级医院对患者、医疗资源“双虹吸效应”突出，基层医疗服务职能弱化、萎缩。

厦门的医改，最早就是围绕分级诊疗的三个核心动力机制而改：大医院愿意放、基层接得住、患者愿意去。让病人沉到基层，让专家下社区，一方面将诊疗明确病情稳定的病人下去，一方面带教基层、提升能力。构建慢性病由专科医师、全科医师和健康管理师“三师共管”、上下联动、防治一体的新服务模式。

“三师共管”团队主要职责分工为：专科医师负责提供医疗和指导服务，对患者做出专业化诊断、制定个体化治疗方案、安排患者接受社区服务管理，并定期到社区巡诊，指导全科医师提高诊疗能力;全科医师负责执行专科医师的诊疗方案，根据患者病情及时与专科医师反馈沟通，必要时予以转诊，为患者提供连续性、整体化的健康服务;健康管理师负责提供健康检测、分析评估、健康指导和危险因素干预等辅助服务，开展患者日常随访，给予个性化的 ，指导患者日常自我管理，及时反馈病情变化，安排双向转诊等事宜。

“三师共管”模式推出后，厦门也同步推出了配套政策，允许基层医疗卫生机构使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录药品，允许基层发绩效奖金。王德猛处长说：“此前基层医疗机构因为是全额拨款，不允许发奖金，但我们2013年就突破了，完成工作任务后允许发1万奖金，2015年提升到了4万，到了2016年允许基层收支结余绝大部分用于人员绩效奖励，干多少拿多少，多劳多得、优绩优酬，较早实现了“两个允许”的突破，目前为止这方面我们依然走在全国前列。”

在政策的推动下，厦门基层全科医生的收入已经和专科医生大大拉近，王德猛认为，理想中全科医生收入应是专科医生的0.6—0.8倍，如今0.6的目标厦门已经实现，正在向0.8挺进。

厦门推行“三师共管”慢病管理服务，最初通过设立局长基金，管一例 人600块钱，一例高血压病人300块钱，依靠局长基金推动“三师共管”落地，然而一直引入不了长效机制，也让厦门卫健委有些头疼。这时，家庭医生签约来了。

分级诊疗的重要抓手

开展家庭医生签约服务后，厦门曾统计过基层就诊率，100次就医行为中，普通人群在签约基层机构看病次数在63次左右，慢病人群在88次左右。

王德猛处长说：“这就是分级诊疗，首诊在社区，开药方便，转诊快，还省钱。我们发现家庭医生签约真好，是分级诊疗的重要抓手，今天厦门已经形成了良性互动，基层能看的在基层看，基层看不了的往上转，让大医院优势学科做的更优。”

厦门市的医联体推行的较早，2008年就开始做了，家庭医生签约工作推进后，他们进一步遴选了冠心病、慢阻肺、慢性肾病、慢性胃肠病等15个病种，作为分级诊疗扩增病种，带动常见病、多发病、慢性病下沉基层，通过遴选的方式将病种防治中心挂靠在三级大医院相关专科，作为该病种分级诊疗和防治指导工作的牵头单位。

以大肠癌筛查为例。基层医疗机构开展适龄居民的大肠癌初筛工作，发现需要做肠镜的患者，全科医生为患者预约好检查医院，并开好清肠药物，告诉患者肠镜检查前如何做。病人做完肠镜检查后，如果有问题立即进行进一步治疗，术后需要康复的可以转回基层康复。

需要转诊的患者，除了可以自己选择转诊的医院外，也可以由全科医生进行推荐。全科医生推荐的医院，往往是专家下社区帮扶频率高，带教认真的医院。所以对于那些没有挂牌病种中心的医院，就要依靠医生的勤奋来弥补，多下社区，认真带教。

15个病种覆盖了人体八大系统疾病，基层医生的能力就这样慢慢被带动了起来，真正实现了分级诊疗和强基层。王德猛说：“厦门从‘三师共管’走到今天，打造优质高效医疗服务体系，通过各类医联体建设，构建整合型服务体系，上下联、信息通、技术帮扶，扩病种就是提升基层医疗能力。”

厦门鼓励各中心把15个病种做的越多越好，并且对做的多的进行考核加分。2018年，厦门市公立基层医疗卫生机构普通门诊量占全市公立医疗机构的55.1%，基层慢病门诊占全市公立医疗机构的78.6%，分级诊疗成效显着。

人是最大的限制

王德猛处长将厦门的医疗形容为一辆高速、平稳行驶的列车，但这辆列车能跑多快，取决于人员的配置。“现在政策有了，钱也不成问题，就差人了。”

如果要延伸服务站点，使得家门口就医更便捷，构建15分钟健康服务圈，首先需要的就是人，多增加一个站点，意味着多需要一组人，但现在基层人员的困境始终无法突破。

按照分级诊疗的方向，病人下沉基层，基层医疗人员占比应该比三级医院多，但现在厦门的三级医院和基层的医生比是9：1，如果基层医疗卫生机构编制无法突破，这辆车就很难再提速。

厦门分级诊疗扩增的15个病种，在每个中心已经开展六七个病种了，要完全实现15个病种都落地，王德猛处长预计还需要10年左右。他说：“主要是缺人啊，人的问题解决不了，10年都实现不了。”