县域医共体新动向，这些制度得到更大范围推广!

近日，江西省人民政府办公厅发布《关于开展县域综合医改试点工作的指导意见(试行)》(以下简称《意见》)，对江西省县域医共体建设作出重要部署。

县域医共体是我国基层医改重头戏。国家要求到2020年底，在500个县(含县级市、市辖区，下同)初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

国家文件出台后，各省纷纷根据自身实际情况，并借鉴成功经验部署县域医共体推进方案。虽然具体措施不尽相同，但一个不变的宗旨就是优化整合医疗资源，提升基层医疗服务能力。

《方案》指出，江西省南昌县、修水县、乐平市、芦溪县、分宜县、贵溪市、信丰县、瑞金市、丰城市、德兴市、吉水县、东乡区12个县(市、区)为省级县域综合医改试点地。各地可根据工作实际，进一步扩大改革试点范围。

产权公有的村卫生室，纳入医共体管理

探索组建独立法人县域医共体。以县域为单位，将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构等医疗卫生机构整合，每个县(市、区)根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构能力情况，组建1-3个以县级医院为龙头，其他县、乡两级医疗卫生机构为成员单位的紧密型医共体。

医共体实行理事会治理机制和党委领导下的院长负责制，行政、人员、资金、业务、绩效、药械实行统一管理，所属医疗机构法人资格、单位性质、人力资源、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称等不变。

对产权公有的村卫生室，原则上应纳入医共体管理;对其他村卫生室，要深化乡村一体化管理，按照自愿原则，可纳入医共体管理。

县域医共体属于紧密型医联体，各机构间想要达到步调一致，必须有一个强有力的管理制度。下属医疗机构被纳入医共体后，由独立医疗机构变成牵头医院的分院性质，村卫生室则类似于卫生院的科室，被纳入医共体后，与上级医疗机构间联系互动更加紧密，管理也更为严格。

组建独立医学检验中心，实现资源共享

《方案》指出，整合医共体资源，鼓励建立检验、影像、心电、病理、消毒供应、区域卫生信息等业务中心，实现区域资源共享。

实际来讲，无论是基层公立医疗机构还是私人诊所，与上级医疗机构相比，一个明显的不足就是硬件设备的缺乏，在检验、影像等方面实力较弱。

因此县域医共体建设的重点之一就是组建第三方独立检验机构，医共体内部的医疗机构都可以共用这个检验机构，实现资源共享，这样既增加了诊疗的准确性，又节省了医疗资源，基层诊疗能力得到大大提升。

医院正式编制职工与备案制职工同岗同酬

《方案》指出，探索推进公立医院编制备案制管理，实行医院正式编制职工与备案制职工同岗同酬。

去年年底国家发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，提出依法全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行合同管理，逐步实现同工同酬同待遇。

编制备案制和同岗同酬是公立医院改革的重点内容，尽管目前还未在全国范围彻底推开，但这个方向是不变的。

探索建立编制周转池制度

编制周转池是安徽省首创，把基层医疗机构的空编岗位收集起来归到县(市、区)里，都放入到一个“池塘”，然后按照基层所需再把这些编制岗位分配下去，根据每年所需编制岗位数量的不同做动态调整。

编制周转池制度增加了基层编制的利用率，也提升了灵活性。江西省借鉴了安徽省的做法，在《方案》提出，鼓励符合条件的地方探索建立编制周转池制度，实行“动态调整、周转使用”的事业编制统筹调剂使用机制和人员总量管理方式。

探索建立区域医共体编制统筹使用机制，医共体内人员流动不受编制性质限制，由医共体统一管理、统一使用、统一调配一类和二类事业编制。

确保乡镇卫生院现有编制总量保持不变，其中医疗卫生专业技术人员保持在85%以上。医共体对所需适宜人才进行自主公开招聘，按程序核准备案。

可见，未来医共体内部人员流动性会增强，受编制的捆绑程度逐步降低，人才统归医共体，实现人才在医共体内自由流动。

建立绩效工资动态调整机制

按照“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求，合理核定医共体绩效工资总量及薪酬水平，并建立绩效工资动态调整机制。

对高层次人才聚集、公益目标任务繁重、承担教学科研任务以及需要重点建设的医共体牵头医院，在核定绩效工资总量时予以适当倾斜。对符合规定引进的高层次人才或急需紧缺人才可实行协议工资、项目工资、年薪制等分配方式，并在绩效工资总量中单列。

“两个允许”是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度的基础，有了这个基础，医共体及其内部医疗机构在制定薪酬制度时具有更高的自主性，能更大程度上提升医务人员积极性。

统一用药目录，统一采购

建立药品供应保障新机制。试点县(市、区)实行药品耗材统一管理、统一用药目录、统一支付货款。医共体采购使用的药品除中药饮片外，严格执行国家和我省药品集中采购政策，统一通过省级药品采购平台网上采购。

探索药学服务和药品使用整体管理，规范统一医共体内各级医疗机构用药品种、剂型、规格等。加强药品价格、招标采购、医院使用、医保报销等政策衔接，有效解决人民群众反映强烈的降价保供问题。

实行医保总额预算付费，结余的80%可以用于医共体医疗服务性收入

医保总额预付，结余留用是县域医共体建设的经济基础，是医共体内部团结一心的基础。

《方案》指出，实行医保总额预算付费。加强医保基金预算管理，科学编制年度基金支出预算方案。鼓励推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

对于实施人财物一体化管理、一个独立法人的紧密型县域医共体，通过与医保经办机构公开平等谈判协商，按照总额管理、结余留用、合理超支分担的原则，可以采取“总额预算、按月拨付、年终结算、全程监控”的方式，将核定的县乡村三级基本医保基金总额预算给紧密型县域医共体。

同时，不同效果的医共体所能支配的结余资金比例也不一样。

年度结余的医保基金预算收入按照规定用于医共体医疗服务性收入，用来购买医疗服务;其中试点地区医共体建设成果获得国家层面表彰或推广的，年度结余医保基金预算收入的80%可以用于医共体医疗服务性收入;

医保部门要加强医保预算基金监管，对于违规医疗行为按规定进行处理，扣除基金不作为结余基金留用。

公卫经费打包拨付给医共体，推动专业公共卫生融入医共体

加强基本公共卫生服务。推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，完善医防协同工作机制，促进医共体更好落实公共卫生服务。

根据基本公共卫生服务项目内容、任务和工作重点，将经费打包拨付给医共体，统筹使用基本公共卫生服务经费。

将符合条件的妇女保健、儿童保健服务项目纳入医保报销范围。县级疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构的负责人可在医共体内兼职，扎实做好疾病防控、计划免疫、儿童保健、妇女保健等工作。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，推动医养深度融合。

公卫经费打包已经在一些省份开始推行，如安徽省就要求将基本公共卫生经费按医共体人头总额预算，及时拨付医共体，交由医共体统筹使用。对于基本公共卫生服务经费结余部分，要按规定统筹用于医共体医防融合服务人员奖励。

如此，通过资金打包预付，结余留用的机制，增强了公卫人员工作积极性，通过对患者健康积极的管理，让其少生病、不生病，实现患者与基层医生双赢。

总之，未来的基层各医疗机构将在县级牵头医院的带领之下协同发展，不再“各自为政”，各种信息壁垒被打通，医共体内部医务人员流动性增强，在互相扶持的同时合理竞争，实现医疗资源最优化配置。