核心提示：今年以来，上海、山东、湖南、贵州等地相继发布别嘌醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、硝酸甘油、维A酸等药品涨价断货或供应不足的消息。此外，监测数据显示，2018年我国短缺药品超过2000个(不包括一些地方发布的短缺药品)，药品短缺已成为相关部门及社会高度关注的问题。

为此，国家卫健委于近日发布了短缺药品分类分级与替代使用的相关文件，以促进短缺药问题的缓解。但单靠一个部门之力终究有限，只有相关各方协同行动，才能破解目前药品短缺愈演愈烈、“一药难求”的困局。

分类分级缓解临床用药短缺问题

近日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构短缺药品分类分级与替代使用技术指南的通知》，以指导医疗机构对发生或预计可能发生的药品开展信息评估、替代药品遴选，并规范替代药品使用。该通知表示，在《公立医疗卫生机构短缺药品管理指南(2018年版)》的基础上，国家卫健委组织制定了《医疗机构短缺药品分类分级与替代使用技术指南》(以下简称《指南》)。

《指南》规定，短缺药品分为临床必需不可替代、临床必需且可替代(或不可完全替代)两个类别，并给出了相应的分类标准。《指南》还明确了短缺药品的具体分级办法，在短缺药品恢复供应前，根据医疗机构现有库存和恢复供应的预期时间，将短缺程度分为三级：一级短缺，指连续六个月及以上不能正常供应;二级短缺，指连续三个月及以上不能正常供应;三级短缺，指连续一个月及以上不能正常供应。如供应商无法预期恢复供应时间，则以一级短缺处理。

近几年来，药品短缺有着愈演愈烈的趋势，国家层面也以不同的方式来解决这个问题。如今卫健委出台《指南》，并将短缺药品分类分级，在蚌埠丰原医药科技发展有限公司总经理李士桥看来，其用意主要还是为了保障临床用药，一是加大等量替代;二是通过分类分级，制定一个合理库存;三是进一步明确医师在短缺药工作中应尽的责任，希望短缺药问题能在临床上得到重视和缓解。

本报特约观察家、执业药师、专利代理人戴绪霖也表示，制定《指南》是为了根据临床短缺风险，提前预警，有针对性地解决短缺问题。他还结合美国的情况进行分析：“建立短缺药品清单是国际通行的做法。美国FDA针对短缺药品，采取了许多相应的增加供应的措施。如FDA曾在我国某药品生产企业的现场检查中发现了重大缺陷，发出了警告信，但只对部分药品发出出口禁令，而允许市场短缺的部分药品继续出口。今年3月，FDA对我们企业进行现场检查，就询问过是否有生产短缺药品，并提醒我们上FDA网站进行查询。显然，如果一旦出现药品短缺，FDA就会采取不同的措施。另外，企业也有停产报备的责任。当然，我国也有停产报备的要求。”

除了对短缺药作出分类分级，《指南》还对替代药品进行了明确，如推荐以“PICOS”(P为目标人群和目标疾病，I为潜在的、可作为替代的药品及其规格、剂型、给药方式等，C为对照药品，O为结局指标，S为拟纳入的文献类型)形式明确评价问题，进行替代药品的遴选。据了解，“PICOS”被广泛应用于Meta分析，也就是统计分析或询问医学分析。替代药品的遴选作为一个新领域，在某生物制药销售总监许剑锋看来，“PICOS”形式是比较全面的。

但戴绪霖对“PICOS”的作用持保留意见。他说：“替代药品能否起到替代作用，得看临床试验是不是等效，不等效或优效，怎么替代?”

的确，替代药品能否真正起到替代作用，是一个需要正视的问题。此外，还有一个值得注意的问题是，当出现不可替代的时候，又该怎么办?如今年2月，湖南省卫健委发布的《2018年医疗机构短缺药品清单》便显示，包括甲氨蝶呤、别嘌醇片等在内的24种药品暂无替代。为应对这种情况，《指南》提出了两种方法：第一，立即联系其他采购渠道;第二，评估是否应当暂停或调整与短缺药相关的临床诊疗项目。

对于这两种方式，李士桥表示，他更多地还是倾向于第一种。至于是否暂停临床诊疗项目，要是遇到一些危及临床健康的，还真没法暂停。他进一步解释道，其实很多药品之所以出现短缺，就是因为临床不可替代，如临床用量非常小的品种，以及孤儿药。所以，在出现不可替代的情况下，李士桥觉得可以采取临时性进口的方式，拓宽采购渠道，满足临床需求。

戴绪霖则表示，单靠上述两种方式是不够的。药品短缺往往是整个供应链都缺，变更采购渠道通常没有用，暂停相关的临床诊疗项目，患者也很难找到替代的医疗机构。所以，关键还是要增加或促进供应，如采取提高药价，提高药企生产积极性等方法。另外，清单的发布确实可以起到提醒生产企业哪些品种短缺的作用，但要起到促进供应的作用，还是必须解决企业停产的问题，如果是价格低导致企业亏本不生产了，价格控制死了不能提高，企业即使知道市场短缺，也不会生产。

加强短缺药生产供应迫在眉睫

随着《指南》的发布，有业内人士指出，《指南》细化了短缺药品的分级分类管理，可操作性高，将给一批短缺药的替代药品带来临床增量的机会。事实是否真的如此?

李士桥表示，正如前面所说，很多短缺药是不可替代的。分类细化确实会给替代产品的临床增量带来一定的机会，但不会有特别明显的效果。戴绪霖也说，缺药品的分级分类管理是一个好制度，但缺乏配套细则，作用有限。即使不发布短缺清单，大部分生产企业依然清楚市场供需情况，以及自己的产品可能被哪些产品替代，或可以替代哪些产品，如果对市场一点都不了解，企业早就倒闭了。

而对于短缺药品使用替代药品能否有效缓解如今“一药难求”的困境，上述三位专家一致表示，会有一定作用，但仅凭《指南》很难说非常有效。戴绪霖便指出，国内正在进行仿制药质量和疗效一致性评价，同品种之间很难替代，可见不同品种之间替代有多难。这个短缺药品使用替代药品的政策科学性不强。许剑锋则强调，使用替代药品只能部分解决药品短缺问题，关键还是要改善短缺药品的供应渠道。

李士桥也分析指出，药品短缺局面的形成受到了很多复杂因素的影响，包括：一、整个医改进程的影响;二、如今行业内愈演愈烈的原料药垄断;三、药品低价中标的现状;四、药企在用量很小的品种的生产上积极性不高;五、相关部门和药企之间的信息没有形成连通或者共享，导致监管部门或临床不能有效地掌握药品短缺的信息。短缺药品的解决需要从国家层面形成多部门联动机制，进一步明确相关各方在短缺药保障供应方面的责任和义务。若是仅凭单一的政府部门，效果还是有限的。

在药品短缺问题突出的背景下，加强短缺药品的生产供应迫在眉睫。事实上，近些年来，许多地方政府都在积极采取行动，切实保障短缺药品正常供应，目前已有30个省份建立会商联动机制、健全监测哨点网络布局。如江西省卫健委就于近日公布了《关于建立企业短缺药品监测预警制度的通知》，在医疗机构短缺药品监测网络的基础上，前移监测预警端口，将药品生产、配送企业纳入监测预警体系，建立企业短缺药品监测预警报告制度。

对于短缺药品究竟该如何保障供应，三位专家也给出了自己的建议。戴绪霖表示，必须有短缺药品如何增加供应的政策和措施，如对短缺药品采取加速审评审批、提高药品价格、在风险可控的机场上免予部分行政处罚等。

许剑锋提出三点建议：第一，短缺药品中标价格可以突破;第二，打击原料药控制垄断;第三，建立短缺药品最低保障库存，政府承担一定费用。

李士桥则表示，可以参考美国FDA对短缺药品的管理模式。近年来，FDA也面临着药品短缺问题，其采取的措施成效比较明显，特别是通过互联网的信息共享。首先，FDA始终把短缺药管理作为一个非常重要的内容，不仅在官方主页上设置专题，还在2015年专门建立了一个APP，实现信息的共享和查询。其次，FDA对于企业的责任和要求非常明确，若出现药品不能供应的，FDA要求企业必须提前预警和提供相关信息。反观国内药企，觉得不生产也没有关系，没有“如果你一旦停产，可能就会带来这个品种整个供应的短缺”的意识。所以，相比于这一点，FDA在制度化建设方面考虑得更加周全，对药企有非常明确的制度化约束。

最后，李士桥指出，对我国来说，本身药品管理的相关部门就比较多，也就是过去常说的“九龙治水”，如药品的生产监管是药监部门，临床使用是卫健委，招标现在是由超级医保局负责，过去的药品定价是归发改委管理，地方层面还有经信委。在这样的情况之下，就必须明确短缺药品管理的主体部门是谁。虽然现在出台了《指南》，但这只是对临床的使用明确了替代药品而已，一旦出现不可替代，临床依然束手无策。因此，药监局、卫健委、医保局这三个部门应该联动起来，在制度化方面形成科学的部门规章，对供应链上的所有相关方明确相应的职责，特别是要明确药品生产企业、经营企业和临床使用单位在短缺药的供应链中各自应该承担的职责。此外，国家还要建立基本药物的保障体系，对于小品种和药企生产积极性不高的品种，可以采取国家储备或加快定点生产的措施，保证这些品种的小规模生产。总之，只有相关各方共同来推进短缺药品的供应，才能破解目前药品短缺愈演愈烈的困局。