患儿女性，1岁半，广东人，因消瘦9个多月，神萎无力3天，加重伴面色灰白、呼吸困难36h于4月13日入院。

患者近九个月因反复咳嗽，胃口一直较差，间伴腹泻，逐渐消瘦。2周前又咳嗽，按肺炎治疗，用过青霉素、先锋霉素、静脉输入葡萄糖及氢化可的松等。3天来神萎无力，头竖不直，36h前面色转灰白，双吸气，经急诊入院。起病以来尿量较多，近日大便成形，每天1-2次。

出生体重3.2kg，因母甲亢正服药，生后牛乳喂养，自幼体弱多病。9个月前因“消化不良”改用米糊、白稀饭喂养至今，平素少给予瘦肉、鱼、蛋，已按计划预防接种。

体检：体温37.5℃，脉博80次/分，细弱、呼吸25-30次/分，不整，体重5.5kg，身长73cm，发育和营养均差，全身皮下脂肪消失，皮肤弹性消失，多皱纹。急重病容，精神萎靡，全身无力，头抬不起，面色灰白，下颌呼吸，双吸气，心率80次/分，心律整齐，心音低饨，未闻杂音。双肺呼吸音稍增粗，无啰音，腹胀，肝右肋下2cm，脾未及，肠鸣减弱。肌张力低下，膝反射未引出，脑膜刺激征(-)， Kerming's sign(-)，双侧 Babinski's sign(-) Oppenheim's sign(-)， Corkon's sign(-).

实验室检查：

Hb80g/L，RBC2.5x1012/L，WBC9.0x109/L，中性0.7，淋巴0.2，血小板206x109/L。尿常规：正常。

心电图：示低血钾。其余血生化检查已在急诊时抽血，等结果。

讨论

实习医生A：本例的病情特点：①女性，1岁半的幼儿;②长期饮食不当，热量不足的病史;③消瘦伴身高低下，体重下降45%，全身皮下脂肪消失，皮肤弹性消失，多皱纹;④精神萎靡，全身无力，头竖不直，面色灰白，呼吸困难，脉搏细弱，心音低纯，肠鸣减弱，膝反射未引出;⑤心电图示低血钾;⑥周围血象示：贫血。

实习医生B：根据患儿的病情特点，有长期饮食不当史，消瘦，体重下降，皮下脂肪消失，可考虑为婴幼儿的营养不良。

教师：婴幼儿营养不良在临床上分为三度，此患儿属哪一度，依据什么?

实习医生C：临床上按照体重下降的程度、身高、皮下脂肪的厚度、精神状态、肌张力、皮肤弹性等来分度。此患儿体重下降>40%，身高低于一岁水平，皮下脂肪消失，精神萎，肌肉松弛，故应定为营养不良°。

教师：对，营养不良的诊断除依靠临床症状，还要依据体重下降的程度来作出。而其中体重低于正常均值是诊断营养不良最重要依据。它是如何计算出来的?

实习医生D：(正常体重一下降体重)/正常体重x100%，1岁半幼儿的正常体重均值为10kg。故此患儿体重下降了45%。

教师：营养不良为慢性疾病，但此患儿病情危重需即刻抢救，究竟威胁患儿生命的是何疾病，需做什么检查来确诊?

实习医生E：根据患儿有：①精神萎靡，无力，头竖不直，面色灰白，双吸气的症状;②脉搏细弱，下颌呼吸，心音低纯，腹胀，肌张力低下，膝反射不能引出的体征;心电图提示低血钾。我认为威胁患儿的疾病是重度低血钾。

实习医生F：营养不良尤其重度营养不良的患儿常会突然出现自发性血糖过低症，其表现也是面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停等。我认为也要注意这个病。

教师：自发性低血糖是重度营养不良最常见和最严重的并发症，患儿发作时多不伴有低血糖抽搐，经常是无声无息地在睡梦中死亡。但本患儿除有面色灰白、呼吸暂停等症状外，还有神经肌肉兴奋性降低的表现，如神萎无力，头竖不直，心音低纯，下颌呼吸，腹胀，膝反射未能引出等，再加上有心电图的低血钾表现作为参考，我认为诊断重度低血钾是正确的。我们还需做什么急诊化验来支持这个诊断呢?

实习同学G：应做急诊的生化检查，包括电解质、肝肾功能。

实习医生E：老师，急诊生化十一项及肝功能结果已经有了。

教师：生化结果：血钠138mmol/L，血钾2.6mmol/L，血氯100mmol/L，血钙(离子)1.13mmol/L，葡萄糖3.8mmol/L，尿素4.2mmol/L，肌酐60μmol/L，二氧化碳结合力22 mmol/L，渗透压280 mOsmm/L，阴离子间隙10moL/L，肝功能正常。结合生化的结果和神经肌肉兴奋性降低的症状和体征，可以确诊本病例为营养不良并严重低血钾。危及生命的严重低血钾表现除有一般的低钾症状和体征外，还表现面色灰白及下颌呼吸、双吸气、呼吸慢等呼吸衰竭表现，常因此突然死亡，多见于营养不良和慢性腹泻合并输液不当者。此时应急测血钾及心电图，有条件争取做血和尿的钾与钠以及血气分析。造成本病例的低钾原因有：①饮食喂养不当、畏食和偏食，只给予米糊和白稀饭这些低钾或者是无钾饮食，而肾却仍然不断排钾，此情况若是超过1周以上，可发生低血钾;②长期反复腹泻使钾排出增多。一般来讲，重度腹泻时，液中含钾量可高达100 mmol/L以上，而轻、中度腹泻时粪液中钾含量亦可达30-50mmo/L;③静脉单纯大量输注葡萄糖产生的渗透性利尿，使在近曲小管和髓袢升支的钾、钠和水分重吸收减少，到达远曲小管的液体增多，尿排钾量增加;④静脉输入的葡萄糖合成糖元使钾由细胞外向细胞内转移：;⑤青霉素使肾排钾增多。其原因是随着不易被重吸收的阴离子(青霉素)的排泄，到达肾远单位的液体量增加，尿排钾随之也增多。本病例的诊断一旦明确，应采取什么急救措施?

实习医生B：立即补钾。

教师：对，本例的抢救关键是迅速提高血钾浓度，因有尿，故静脉滴注氯化钾速度可适当加快。但要注意：①快速补钾时要连续动态心电图监测，以防出现致命的高钾血症;②补钾速度不能超过0.5g/h：③儿童补钾浓度宜不超过0.3%，严重低血钾在密切观察下可适当提高浓度到0.6%左右;④密切监测临床表现、心电图及血清钾，略有好转即应减慢滴注速度或稀释浓度;⑤同时应少补给含钠溶液，停用激素，否则会加重低钾症状;①缺钾主要是细胞内缺乏。在正常情况下，需15h后才能使注入的钾达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下使细胞酶失活，钾的平衡时间显着延长，约需一周或更长的时间能纠正低血钾，故要尽量用口服方法补钾。

经过对低钾危象进行抢救，患儿病情已初步稳定了，下一步该如何治疗重度营养不良呢?

实习医生F：①要积极治疗患儿反复、迁延的腹泻：②要加强护理，预防并发症，尤其是预防感染;③改善喂养，调整饮食;④促进消化与代谢功能，可以口服各种消化帮助消化，补充多种维生素及微量元素。

教师：要纠正本病例的重度营养不良，关键在于改善喂养，调整饮食，但因其组织器官已经受累，消化吸收功能低下，对食物变动不易适应，常并发消化道功能紊乱，故应订出一个比较科学和详尽的计划，你们有什么意见呢?

实习医生E：循序渐进供给热能与蛋白质、脂肪，按现有的身长算出理想体重，计算每日热能及营养素。因患儿身高75cm，理想体重为9-10kg。最初只是满足患儿的基础代谢需要，每天每公斤给40kcl，总热卡300～400kcal。然后渐增至原应有的生理需要量。总热卡由400-600-800-1200-1500 kcal/d.然后再恢复至1100-1200 kcal/d。蛋白质由13-20→30-35-40-35g/d，脂肪从4→-10-18-28-70-35g/d，每天称体重，注意其增长情况，只要消化吸收功能好，食欲佳，无呕吐、腹污等情况，可逐渐增加热卡、蛋白质、脂肪，但速度不宜过快。

实习医生G：重度营养不良患儿如拒绝进食还可以通过插胃管鼻饲要素饮食。

实习医生F：饮食品种的选择，要以易消化吸收又含有高热能与高蛋白质的食物为主，如1岁半的孩子可选用奶、蛋、鱼、瘦肉、肝、血、豆制品，此外应给予充足的维生素和矿物质，多食用蔬菜及水果，不足时可加服各种维生素及钙片。

教师：很好，现患儿病情危重，可多次输全血或血浆，每次10ml/kg，也可采用外周静脉营养，给予乳化脂肪及多种氨基酸治疗，效果良好。

通过本例，我们要注意下面四个问题：

(1)重度营养不良属儿科危重病，在诊治过程中要提高警惕，预防各种并发症。

(2)在各种并发症中，以自发性低血糖，严重感染，腹泻合并水、电解质平衡紊乱较为严重，常为致死原因。

(3)营养不良Ⅲ°，因机体反应性差，合并感染时症状常可隐匿不显，易于诊、误诊。

(4)营养不良儿常有缺钙、缺钾情况，腹泻及输液后更加严重，故输液过程中应及时补钙、补钾，特别在尿量增多时宜补充足量。