上海市卫生健康委员会关于印发《上海市公立医疗机构门诊医师出诊管理办法(试行)》的通知

( 2019年05月07日 )

各区卫生健康委(卫生计生委)，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构：

为规范本市公立医疗机构门诊医师出诊管理，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等规定，结合本市实际，我委制定了《上海市公立医疗机构门诊医师出诊管理办法(试行)》，经2019年4月1日市卫生健康委第4次委务会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知。

上海市卫生健康委员会

2019年4月19日

上海市公立医疗机构门诊医师出诊管理办法(试行)

第一章　总则

第一条(目的依据)

为规范本市公立医疗机构门诊医师出诊管理，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条(适用范围)

本办法适用于本市公立医疗机构的门诊医师出诊管理。

本办法所指门诊医师是指经执业的公立医疗机构书面同意，在其门诊开展执业范围内诊疗活动的医师。

第三条(管理原则)

各级卫生健康行政部门应当加强对公立医疗机构门诊医师出诊的监督管理。公立医疗机构组织门诊医师出诊应当遵循“公开、规范”的原则，维护医患双方的合法权益。

第二章　一般管理规定

第四条(制度建设)

医疗机构要建立并完善门诊停、替、补诊管理制度、门诊信息更新维护制度、院内各部门协调沟通制度及投诉应急处理制度等门诊医师出诊管理相应的制度，规范服务流程，并做好相关人员培训工作，确保门诊医师出诊管理工作顺利实施。

第五条(人员资质)

医疗机构要加强门诊出诊医师的资质管理。原则上，门诊医师应当具备以下条件：依法取得执业医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作，符合质控管理要求的人员。未在该医疗机构获得处方权的进修医师、实习医师、轮转医师不能单独门诊应诊，参加门诊诊疗工作须有专人指导。

第六条(出诊安排)

门诊科室设置与医师配置合理，医疗机构要结合门诊工作实际，合理安排出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。综合医院内、外、妇、儿、中医等科门诊每周一至周五均有副主任/主任医师出诊，三级医疗机构门诊副主任以上医师的比例≥60%。三级综合性医院中医门诊专业不低于3个，二级综合性医院中医门诊专业不低于2个。

在保障本机构疑难病例诊治、病房查房、手术和教学任务的基础上，主任医师平均每周门诊(非特需)不少于1个半天;副主任医师平均每周门诊(非特需)不少于2个半天。鼓励二、三级医疗机构主治及以上医师前往医联体(本市范围内)下级医疗机构开设门诊(非特需)。

第七条(预约及号源管理)

开展预约诊疗服务的医疗机构要加强预约诊疗服务及号源的规范化管理。建立完善预约诊疗有关工作制度和流程，加强对号源的分配管理，建立并完善合作单位的准入、退出及监督考核机制。

医疗机构应根据专业特点核定医师出诊单元的工作量，对号源已满的专病/专科、专家、特需门诊，预约就诊者应先进行实名制身份认定后，经医师书面同意或医生工作站电子认可，再行加号预约挂号。医疗机构应对医师加号依据、时段、比例加强管理，加号号源不超过核定号源的20%，确保诊疗时间和诊疗质量。

第八条(公示)

医疗机构应及时向社会公示门诊医师出诊及预约诊疗服务相关信息，包括医师基本信息、出诊信息和预约号源分布情况等。

原则上门诊出诊时间一经公示后不得擅自更改，特殊情况不能按公示日出诊的医生，应当提前向医疗机构提出申请，经医疗机构同意，并配合做好同专业、同(或高)职称医师替诊安排，确保门诊工作的顺利完成。

第九条(规范诊疗服务)

门诊医师开展出诊应熟知门诊管理各项规定，严格落实首诊负责制、会诊制度等医疗安全核心制度，严格执行诊疗规范常规，合理用药，保障医疗质量和安全。

第十条(隐私保护)

医治病人要尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私，严禁医疗机构及医师泄露患者疾病信息及其他个人信息。

当需要病人在就诊时协助医院完成教学或科研任务，在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。

第三章　分类管理规定

第十一条(门诊分类)

根据全国医疗服务价格项目规范管理规定，门诊分为普通门诊、专家门诊、特需门诊三类。

第十二条(普通门诊医师出诊管理)

(一)临床科室门诊每工作日按照每月提交的排班表应诊，要有副主任/主任医师把关，确保门诊出诊质量。

(二)坚持首诊负责制，遇到疑难疾病应及时请上级医师及相关学科会诊，避免延误病情、误诊、漏诊。

(三)专病/专科门诊收费管理参照普通门诊收费管理，诊疗范围必须符合医院专科诊疗项目，不得超出诊疗范围。

(四)为保证专病/专科门诊特色和相应技术力量，专病/专科门诊出诊医师应由主治及以上职称医师担任，每一专病/专科门诊应有2人及以上组成，并有高年资主治医师或副主任医师作负责人，如有缺员及时补充。逐步推进专科医师出诊专病/专科门诊。

(五)专病/专科门诊应确定接诊场地、接诊时间和接诊人员，上报医疗机构的医疗管理部门审批后，纳入排班表，对外公示出诊信息及纳入规范化管理。一经开设不得随意停诊或取消。

第十三条(专家门诊医师出诊管理)

(一)长期从事临床医疗工作，获得副主任/主任医师资格，同时被聘为副主任/主任医师职称的医师，由本人书面申请，确定接诊场地、接诊时间，上报科室及医疗机构的医疗管理部门同意后方可出专家门诊。医疗机构要对外公示专家门诊医师擅长专业、收费标准、应诊时间等信息。

(二)原则上专家门诊出诊时间一经公示后不得擅自更改，如因特殊原因终止门诊，出诊医师应提前向医疗机构提出申请，经医疗机构同意后逐步实施。专家门诊停诊时间超过一个月，相应的特需门诊也应当停诊。

第十四条(特需门诊医师出诊管理)

(一)长期从事临床医疗工作，获得副主任/主任医师资格，同时被聘为副主任/主任医师职称的医师，由本人书面申请，确定接诊场地、接诊时间，上报科室及医疗机构的医疗管理部门审核同意后，并报备市卫生健康行政部门方可出特需门诊。医疗机构要对外公示特需门诊医师擅长专业、收费标准、应诊时间等信息。

(二)在保障疑难病例诊治、病房查房、手术和教学任务的基础上，特需门诊与非特需门诊(指普通门诊、专科/专病门诊、专家门诊)采取联动机制，在职门诊医师出特需门诊必须出非特需门诊，主任医师特需门诊与非特需门诊出诊次数(每1个半天为一次)比例不得高于2：1，副主任医师不得高于1：1。

第四章　监管考核

第十五条(职责分工)

公立医疗机构门诊医师出诊管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构门诊医师出诊分类管理的第一责任人;临床科室主要负责人是本科室门诊医师出诊分类管理的第一责任人。

第十六条(考核)

各级卫生健康行政部门、办医主体应加强对所属公立医疗机构门诊医师出诊管理的指导和考核，加大考核的信息化支撑，并将客观考核结果纳入医疗机构综合评价、绩效考核等范围。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第十七条(法律责任)

公立医疗机构未按规定落实门诊医师出诊管理相关工作，导致门诊医疗质量管理混乱的，将依据有关法律规定对医疗机构及负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法予以处罚。

第五章　附则

第十八条(中医类别医师门诊出诊管理)

中医类别医师的门诊出诊管理，将依据《中华人民共和国中医药法》等法律法规另行制定。

第十九条(有效期)

本办法自2019年6月1日起施行，有效期至2021年5月31日。