关于复杂腹疝的治疗，目前普遍达成的共识有：“腹疝缺损的一期闭合非常重要，使用补片加固有助于减少疝复发，以及术前积极采取戒烟、控制体重和血糖等措施可以降低这些高危人群的疝复发率和其它并发症。”

        但是，在腹壁重建腹疝修补术中，究竟采用哪种手术方式、使用哪种补片更好尚无定论，医生们对此仍争论不休。

        今天要介绍的这个研究是评估了两种不同的修复技术和两种不同的生物补片对复杂腹壁疝修补患者预后的影响，这也是该方向的首个前瞻性多中心随机对照试验。

        下面，我们来看下这一设计严谨的试验得出的结果是什么。

        研究设计解析

        首先，为了提高研究结果的可信度，弥补以往研究严谨性不够的缺陷，特设计了这项在美国的 3 个医疗中心开展的前瞻性、双盲、随机对照试验。所有患者知情同意，并通过了伦理委员会批准。

        对于复杂腹疝患者，既往通常有疝修补手术史，复发是这些患者的一大痛点。鉴于此，本研究的主要观察指标就设定为术后 1 年内的复发率。

        结合以往研究证实的复杂腹疝的术后复发影响因素，设定纳入标准包括疝大小(>200 cm2)、BMI<40 kg/m2、HbA1c<7%、戒烟时间>6 周和一期筋膜闭合。

        对于复杂腹疝患者来说，通常需要采用组织结构分离技术(CST)行腹壁重建腹疝修补，而且选用生物补片来加固腹壁。

        故本研究中修复技术的对比双方是前入路组织结构分离(ACS)与后入路组织结构分离(PCS)，生物补片的对比双方是猪脱细胞真皮基质(PADM)与人脱细胞真皮基质(HADM)。

        注：不同修复技术的要点如下 ：

        1.ACS 是将补片放置于腹壁肌肉前(overlay)，具体操作为：

        在半月线外侧 2 cm 处纵向切开腹外斜肌腱膜，向外分离腹外斜肌，内移腹内斜肌—腹横肌—腹直肌，缝合筋膜来重建白线，然后将生物补片缝合到筋膜上，以此达到强化前腹壁的效果。

        2.PCS 是将补片放置于腹壁肌肉后(underlay)，具体操作为：

        切开中线进腹，在腹白线外侧约 1 cm 处纵行切开腹直肌后鞘进入腹直肌后间隙，向外侧分离腹直肌后鞘，暴露并离断腹横肌，进入肌肉后与腹膜前的平面。特别要注意保护支配腹直肌的肋间神经。中线处缝合重建双侧腹直肌后鞘，于后直肌间隙放置生物补片，穿过筋膜缝合固定，将腹直肌移向中线并缝合前鞘重建腹白线。

        主要结果

        筛选了 283 例患者，最终纳入研究的有 120 例。将患者随机分为 4 组，具体分组情况如下表所示：

        患者平均年龄为 60.6±12.23 岁，女性占比 50.8%，平均 BMI 为 31.7±5.37，约 83.3% 的患者有 1 年以上的腹疝病史，97.5% 的患者先前曾接受过腹壁疝修补术。

        分组后评估各组间的患者基线差异，结果发现，肌后组患者年龄更大(63 岁：58 岁)，女性占比更多，在 BMI、戒烟时间等方面均无显着差异。

        在整个研究队列中，共计 13 例(占比 10.8%)患者术后出现疝复发。各组间 1 年内的总体疝复发率相比，无论是不同技术(肌前 9.84% vs 肌后 11.86%)，还是不同补片(HADM = 10.3% vs. PADM = 11.29%)，均无显着差异。

        正如之前所预期的那样，肌前组患者术后血肿发生率显着高于肌后组(26%：8.5%)，而手术部位感染率相比，肌后组显着高于肌前组(11.86：1.64%)。进一步分析结果显示，肌前+HADM 组患者的手术部位感染率显着低于其他 3 组。

        单因素分析显示，与未复发的患者相比，一年内复发的患者通常更有可能接受过多次腹疝修补术(p = 0.03)。进一步行多因素分析，结果表明，BMI、既往腹部手术次数、疝大小和吸烟史均为一年内疝复发的独立预测因素。

        采用 SF-36v2 量表对患者生活功能进行评价，结果显示，无论术后早期，还是术后 12 个月时，肌前组患者的评分均显着优于肌后组。

        结语

        总而言之，该项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验表明，在复杂腹疝修补术中，采用不同的生物补片，以及将补片放置到不同的解剖位置均不会影响患者的术后复发率，这与先前的研究结果有所不同。

        此外，该研究结果还展示了采用前入路组织结构分离，将生物补片放置于肌前这一手术方式在手术部位感染率和术后患者生活质量方面的优势，以及在血肿发生率方面的劣势，出现这些差异的原因有待进一步研究探索。