当前，我国医疗保障水平不断提高，保障范围逐步扩大，但面对持续加大的经济压力，日益升级的保障需求，医保基金是否可以做到有价值有意义的支出，以有限基金充分有效满足无限需求，拉近现实与理想之间的差距，这需要将统领大局的战略转化为贯彻落实的策略。

2018年11月17日，《中国医疗保险》杂志社以“价值医疗和费用管理”为主题召开“医”“保”对话论坛。本文根据论坛上海市医疗保险事业管理中心王卫东调研员发言整理而成。

平衡矛盾，管控风险

随着参保人群扩大、医疗服务范围增加、医保待遇提高，医疗服务需求近似无限扩张，但鉴于工资收入、缴费人群等增长有限，医保基金与服务需求之间的矛盾日益凸显。以上海近五年的医保基本情况为例，2013-2017年参保人数、医保结算范围费用、人均医疗费用增幅分别为10%、68%、51%，尽管存在一定价格上涨因素，但仍可以得出医保结算范围费用、人均医疗费用增幅远超参保人数增幅的结论。基金增速不及需求增速，各地医保管理部门均有同感，由此控制医保基金的不合理支出也成为国家以及地方共识。

在明晰控制不合理医保支出的重要严峻性前提下，需要对管理风险做进一步辨识和管控，基金风险可以大致分为两类：

一是系统风险，较多来自政策制度层面，如待遇水平的提高与社会经济发展提供的筹资水平和管理能力之间的不匹配。

二是非系统风险，这对于经办机构而言尤为值得警惕。再次细分，此类风险又可分为道德风险与违法违规风险。道德风险指信息不对称情况下，个体在最大化自身效用的同时，做出不利于他人行动的现象，如大处方、大检查、过度医疗等，这可以通过医保支付改革等方式应对。而违法违规风险指定点医药机构和参保人的违法违规情形，则可以通过加强对医保费用监管方式应对。

落实战略，策略出击

如何让十九大报告提出的健康中国战略落地实施，将宏观战略目标转化为具体策略措施，惠及群众，是各地医保经办机构需要思考的重点问题。上海近几年在医保基金管理方面积极探索，初有成效，很多策略措施成为范本，有值得借鉴和推广之处：

一是医保费用总额预算管理，辅以床日、病种等付费方式。 自2002年开始实行，2009年基本形成制度，在近20年的运行中，较好地达到了控制医保费用增速，引导医院内部主动控费的目的。

二是完善基础库的建设。上海较早尝试标准化入库，目前医保药品库、诊疗项目库、医用材料库、执业医师库、诊断代码库等逐步建成，已经形成医保结算与阳光采购平台的联动，联动机制逐步完善，从价格联动到价格和数量联动，成为医保管理的重要抓手。

三是医保费用系统审核，主要包括三个系统 。日对账审核管理系统促进医药机构上传数据标准化;医保费用辅助审核系统通过系统筛选抽检病史，发现问题;医疗服务监控系统设定规则筛选明细项目。各环节的运行过程中，在筛选出异常数据且医院对此不能提供合理解释的情形下进行扣款。以2017年为例，上海通过日对账审核系统、医疗服务监控系统等共计扣款3100多万元。

四是医药机构的常规检查。

五是参保人员、医生约谈。

以上两项职责均由医保监督所承担。

攻坚克难，广结同盟

通过多维度的管理策略，上海努力做到规范定点医药机构行为，保证各项医保政策贯彻落实，践行健康中国战略的整体目标。在肯定过往成绩的同时，仍需看到日后经办工作面临的难点：

一是医保基础数据采集的完整性、准确性、及时性有待进一步提高，包括定点医药机构基础数据采集范围、质量，医保经办机构操作流程规范化、标准化，医保相关机构数据格式标准化等。

二是信息化手段和大数据应用功能发挥不充分，包括医 保经办机构系统老化，大数据利用不够，定点医药机构水平参差不齐，管理难度大等。

三是医保专业管理人员不足，出现专业人才、复合型人才短缺，人才流失等现象。

四是参保对象价值倾向多样，缺乏共识。这些问题形成既有人手、能力、手段、技术支撑有限，而供给方、服务需求、管理区域、“对策反应”增长较快，二者存在发展不平衡的现实问题，也映衬出“对内少联动，对外无友军”的当前医保管理困境。

面对与日俱增的多元群众诉求，需要开辟更多新思路：

一是达共识建同盟，要与卫健、财政、编办、参保单位、参保职工等形成合力，注重医院，特别是医生的作用，审核扣款有理有据，让医保局、医院、患者能最大程度地凝结共识，达到共赢。

二是有疏有堵、减小管理单元、精准奖惩。现有惩罚措施仍显模糊粗矿，对于个人管理手段规定较少，可以考虑引入有效第三方管理机制，如保险公司、行业协会等，让其成为控费新力量。

此外，还可以通过新增大量一级医院和零售药店的方式积极扩展就医渠道，鼓励开展实名付费、信用管理，打出控费管理组合拳，创新更多引导控费，迎合需求的策略措施。

日前，上海进博会展示的达芬奇机器人手术，其能令折翼蝴蝶再度飞翔，展现出现代医学技术的先进程度令人赞叹称奇，在医学技术飞速发展的时代，或许对于医疗保障而言面临的最大难题不是不可医，而是无费治。因此，对于今后如何解决看病难看病贵问题，应平衡无限需求与有限基金之间矛盾，有战略用策略应对，抓准控制不合理医保支出这个重点，形成多方联动机制，让群众能够切实享受到健康中国战略所提的全方位全周期健康服务。