医保被称为医改的三驾马车之一，其作用不可小觑，但是多年来，医保在积极发挥有效作用的同时，对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为充分发挥医保在医改中的基础性作用，国家层面明确要进一步深化基本医疗保险支付方式改革。

去年年中，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。要针对不同医疗服务特点，推进按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式;要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制;要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

可以预料，下一步，各地以多元复合式医保支付方式改革为重点的医保管理改革，将会全面铺开和推进。目前一统天下的按项目付费，占比将会明显下降。但按项目付费仍将是一种重要付费方式，也需要进行相应的改革。本文拟以按项目的药品付费改革为切入点，分析医保在涉药改革中的作用。

双重身份

医保支付的第一重身份是医保费用的支付者。患者治病费用主要由医疗保障支付。医保经办机构和病人一起，向提供治病药品(包括医疗服务)的机构支付相关费用，完成经济学意义上的交易。

医保支付的第二重身份是社会保障的实施者。现代国家中，医疗保障是社会保障的重要组成部分。医保经办机构通过社会统筹和政府支持，为病人治疗疾病支付一部分费用，以减轻病人特别是大病重病病人的经济负担。特殊的费用，由病人或医保全额支付。这是提高社会福利、促进社会稳定的重要机制。这样的双重身份，决定了医保支付的双重功能。

双重功能

医保支付的第一重功能是成为价格确定的一方，这是由第一重身份决定的。市场经济条件下，买卖双方有对交易商品确定价格的权力(包括招标投标和谈判，国家定价的除外)，这是由买卖成否和买卖多少的双方市场主体权力决定的。所以，医保经办机构要和药品企业谈药品价格，和医院谈医疗服务价格。

药品和医疗服务的另一位费用支付者是病人。但由于信息的不对称性和支付的不集中性，单个病人无法就药品和医疗服务谈论价格，所以，同样也是费用支付者的医保经办机构，推理代行了病人的谈价权力，成为费用支付者的全权代表。

药品交易还有一个特殊性，就是由于医生具有了解药品功能、选择药品使用、评定药品疗效的专业技术能力，医院医生在治疗实施过程和交易完成过程中具有选用药品的特殊作用，这是无法避免的技术自然垄断。所以，医院医生也应是药品价格确定的参与者。

从这个意义上讲，无论是招标投标还是谈判定价，医保经办机构都比医院更适合担任药品集中采购的采购方。

医保支付的第二重功能是分担药品消费的费用，这是由第二重身份决定的。在政府实行的社会保障中，根据疾病发生在人员、时间上的不确定性和疾病发生费用的不平衡性，实行医疗保障，以体现社会公平。

费用支付方面，医保经办机构是市场买方主体，遵循商品交易原则，和卖方药品企业商谈价格。选择性价比适宜的药品，是市场购买者的天然本能和基本权利。这一点目前做得并不够好。

社会保障方面，医保经办机构是保障实施主体，遵循统筹公平原则。以收定支、收支平衡、略有结余，提高医保基金使用效率，保障参保人员医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，是政府确定的保障底线。

医保支付的上述两大功能，既不能偏废，也不能相互替代。

确定价格的原则

这个原则应该是：以病人的健康保障为终极目标，以尽可能低的费用支出为手段。因此，医保应当努力使人不生病，一旦生了病要尽快治好，治病过程中尽量少花费。

由于把病人的健康保障放在第一位，医保就不应该认同当前药品采购时的唯低价是取，而应考虑两个比较：

一是药品单品价格与疾病治愈消耗总量的比较。当前的药品集中采购追求的是药品单价的降低。实际上，从支付者角度看，最经济的是整个疗程(或治愈周期)的总体消耗，以及疗程中间其他需要配合的费用消耗。这才是药品性价比中“价”的全部因素。

二是药品的治愈费用消耗与愈后健康水平的比较。使用药品的直接后果是疾病痊愈，间接后果是治愈之后身体健康水平的高低。所以，应该考虑疾病治愈之后的旧病复发可能、新病诱发可能，以及愈后身体的强弱程度。这才是药品性价比中“性”的全部因素。

确定价格的方法

确定药品价格首先要遵循市场确定商品价格的普遍规律。比如采用集中采购的方式，努力扩大采购规模，以较大的采购量换取较低的成交价格;比如利用药品之间的可替代性，货比三家，选择性价比适宜的药品成交。

从今后一个时期来看，药品确定价格的方式，主要还将是招标投标和谈判定价两个。预期可能推开的药品挂网采购和定点生产，也存在着以何种方法确定成交价格的问题。

一是招标投标：必须真正遵循《招标投标法》，真正执行“质量优先、价格合理、性价比适宜”的原则，摒弃“唯低价是取”。在发挥招标投标竞投降价机制特性的同时，设置不同的评判标准，选择合适的药品。

二是谈判定价：首先是选择谈判药品，力争通过谈判，解决招标投标不能解决的药价虚高和虚低的问题。其次是具体情况具体分析：对药价虚高的药品，通过谈判力争降价到位，避免高额利润的继续存在;对药价虚低的药品，通过谈判保留适当的利润，避免价格过低造成短缺，把市场让给了同类高价药，从而避免医保支付在药价大幅下降后支出反而增加的现象。

三是挂网采购及定点生产：也要通过同类比较、以量换价、质提价升、动态调整等方法，确定采购价格。

分担费用的原则

这个原则应该是：在医保自身支付能力范围内，通过费用分担，引导病人(医生)对药物的选用。

药品消费的一大特点，是选用者与支付者分离：选用者是医生，而支付者是医保(也是病人的代表)。

一个药品的临床选用者只能是医生，不可能是费用支付者医保。在医药不分的机制下，处方具有疾病治疗和药品销售的双重作用，有时也难免双重作用错位。医保应当在处方审核和医保标准调整上发挥应有的作用。

分担费用的方法

医保经办机构和病人对药品费用的分担比例就是医保支付标准，它是一个百分比，不是一个金额数，更不是支付给企业的药品价格。

1.调整医保药品目录。调整目录是定性的确定医保支付标准。因为排除在医保目录之外，就是医保支付为零。

2.合理制定分担标准。根据药品的资金耗费和可选择同类药品的多寡，引导病人(医生)选用合适的药品。

3.主动介入DTP。和药品生产企业合作，对高价新药推行DTP，以降低病人在整个治疗周期的药品耗费。

4.回归支付者本位。不能把医保支付标准变成“医保支付价”，不能把社会保障变成市场交易，不能把医保支付标准的调整变成助推和配合医院二次议价、三次议价的药价杀手。医保经办机构要把药品的价格谈判权收回到自己这个费用支付者的手中。

提升保障力度

医疗保障的改革要能切实保障广大参保人员的基本医疗权益和医保制度长期、可持续的发展，这就需要规范保障的权责，提升保障的力度。

合理确定社会筹资强度。现在社会对医保基金的筹集强度已经不低，企业负担不轻，但是不少地方医保基金却已见底，难以持续。如果可能，应当适时动态调整。

努力争取财政补助。十八大以来，政府财政用于民生的支出逐年增多。医保是重要的民生，应当力争政府财政资金和相关政策的支持。

保值增值医保基金。对沉淀的医保资金，要通过安全科学的理财方式，保值增值。

合理确定医保支付标准。通过医保经办机构和病人的医疗费用分担标准，引导合理用药，避免浪费。并根据医保财力许可，逐步提升医保支付的比例。

履行费用支付者职责。积极主导药品价格谈判及医疗服务价格谈判，避免过度检查、过度用药、过度治疗，降低医疗总费用。

由医疗保障向健康保障过渡。更多的鼓励疾病预防服务、病后康复服务，减少疾病发生，防范病情恶化。

逐步扩大医保药品目录，提升保障水平。

维护医保基金的合法权益。医保经办机构只和医院做药品结算，不支付药品货款，在医院确认收到药品后，直接将药品货款支付给药品企业。以“虚结算、实支付”的方式，避免药品货款在医院的沉淀，提高医保基金的使用效率，也解决老大难的药品欠款问题。

最后是防止回扣贿赂。医保经办机构利用医保结算对药品使用情况的全面了解，关注“异常使用”，及时采取相应措施。