在党的十九大刚刚落下帷幕的日子里，我有幸随湖北省卫生计生委党组书记张晋同志带领的慰问考察团，在赴阿尔及利亚宣讲中共十九大精神、慰问援外医疗队后，顺道英国考察医疗卫生体制，为湖北医改提供借鉴。考察团先后考察了英国卫生部等相关机构，英国成熟的医疗保健体系与先进的医疗模式，形成了良好的医疗生态，给考察团一行留下深刻印象。

英国医疗卫生体制的鲜明特点

一部法律治理，建立运转有序的全民医疗服务体系NHS。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，1946年立法通过的《国家卫生法》1948年开始运作。英国公民及在英合法居住的外国人，不管是工作留学或其他原因均可享受免费医疗服务。运行原则包括：对每个人提供广泛的医疗服务。卫生服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生服务由全科医生提供，社区服务由当地政府提供，专科服务由国立医院提供。

一以贯之改革，不断创新完善新机制。尽管在发展过程中曾出现过一些问题，但英国政府坚持锲而不舍地经过三次大的改革推进。第一次是1979年，主要解决公立医院人浮于事、效率低下等问题。第二次是1990年引入“内部市场制”改革，将医疗服务的购买者和服务者相分离，卫生部门的角色转变为服务的购买方和监管方，实行“政府购买、服务竞争”“钱跟着人走”。第三次是2011年，坚持政府主导，大力推动政府公共服务外包，将购买医疗服务的权力从法人化的公立机构转交给民间组织，建立统一承担居民健康保障责任的大部制体系，实现了资金筹集使用与卫生服务“一盘棋”。虽经数次改革，但满足每一个人的需求、免费提供服务、根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务的三项核心基本原则没有变。

一本账买单，医疗卫生服务经费由国家财政预算即政府税收支出。据世界银行数据，在180个有数据的国家中，2013年英国人均GDP排第19位，卫生总费用占GDP的比重9.3%，远高于教育和国防。高于我国5.15%的4.15个百分点。近些年受国际金融危机影响政府部门支出有所缩减，但对医疗卫生的投入仍保持上升趋势。

一个机制管用，建立以法人化为主体的“内部市场制”。“内部市场制”，指的是在政府体系内部，独立的付费者与独立的服务提供者之间形成市场化的购买关系。英国将购买医疗服务的权力逐步由法人化的政府公立机构向初级卫生保健信托、家庭医生联盟转变，将付费者从公立法人化机构转型为民间组织，不仅实现了管理上的扁平化，而且更具有竞争性，形成由初级卫生保健引领英国医疗内生动力和自身造血能力的格局，有效避免了因公立机构带来的缺乏内在动力的弊端。

一套制度考核，建立现代医院治理体系。一是建立绩效考核制度。卫生部门和国会、审计、财政等部门及地方政府、居民自治机构对公立医院都要进行考核。包括年度考核、不定期抽查和专项考核等。在考核内容上侧重于服务质量和财务管理。二是建立医院星级评审制度，涉及医疗服务提供、临床差错、病人满意度以及工作人员表现等。将评估结果在媒体公布让公众监督，对表现差的医院政府采取干预措施，如勒令整改直至撤换首席执行官。三是实施成本收益评估。以保证最需要的患者能够最优先享受服务。四是依靠智库组织建立临床质量研究院、卫生技术评估机构、制定服务指南和质量与绩效标准，提高卫生政策决策的科学化、精细化水平，促使卫生政策制定能够最广泛代表全体国民。目前依托皇家医学院和大学等机构建立9个评估中心，由近2000名临床专家、循证医学专家、经济学家、临床流行病学家等组成专家队伍。

一支队伍扎根基层，建立健全全科医生制度和大学生退出机制。在英国，教授级医生的年薪在8万-9万英磅，刚毕业的大学生2万-3万英磅。全科医生制度是英国医疗卫生服务体系的根基，必须有稳定的职位和待遇，每万人口医生27.43个。90%的门急诊由家庭医生首诊，98%的门诊处方药由家庭医生开出，90%以上的病例没有转诊。如转诊必须持有家庭医生的信并由家庭医生支付其转诊费用。80%的家庭医生自立门户，成为健康与费用的双重“守门人”。英国十分注重全科医生业务能力的培训提升，建立有皇家全科医生协会，负责培训全科医生。同时，英国建立有严格规范的大学生退出机制，即国家培养的医疗卫生专业的大学生不从事医疗服务或出走私立医院，需要付出在校期间国家补贴的所有学费。

在考察中我们也注意到，英国现行的全民医疗卫生服务体制也存在一些现实问题和生态失衡的隐忧：一是医保基金存在透支风险。英国卫生部提供的数据，目前该国医保基金透支10%。二是医院服务效率亟待提高。这主要体现在医保对患者就诊的限制较多，加之大量老年病人在康复中心占用专业医护人员，存在适时病人预约等候排长队现象。而高收入群体且愿意自费的可以不排长队。三是在全民健康管理方面，英国人体重超重以及吸烟人群年轻化问题较为突出。

英国医疗卫生体制对构建湖北良好“医疗生态”的借鉴

分析总结英国卫生体制的基本情况和主要特点以及不断加以完善的经验，对于推进我省医疗卫生改革和构建良好医疗生态具有重要借鉴意义。

坚定不移用医改推进湖北良好医疗生态建设。所谓良好医疗生态，就是坚持以患者为中心，以深化医药卫生体制改革为突破口，以医疗卫生要素良性互动为目标，让群众能及时看病、看得起病，构建起优质的医疗资源与良好的就医秩序和谐共生的医疗卫生机制，为人民群众提供全方位全周期健康服务。党的十九大报告指出：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”各级党委政府要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定改革信念，构建医疗生态。一要借鉴英国政府将办医职责下放到大区的做法，强化地方政府办医主体职责，坚持公益性发展方向，不断增加对公立医疗机构的财政投入，补短板、强弱项，弥合人民日益增长的健康需求与卫生事业发展不平衡不充分之间的矛盾。二要坚持“大卫生”理念，加强对卫生事务的集中统一管理，促进卫生治理能力和治理体系现代化。三要坚持“两控四改”的工作要求，紧盯控费用、控药价，破解基本医疗服务制度和分级诊疗等难题，形成医疗卫生要素的良性互动。

推进资源下沉、分级诊疗和医联体建设，防止医疗生态失衡。优化医疗资源结构和布局，明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，依托“互联网+”技术，加快发展医疗联合体，提高医疗资源利用效率和整体效益。实现县域医疗卫生机构“一个集团、一个法人”管理，集结成“服务、责任、管理、利益”共同体，激发工作重心和优质资源双下沉的内生动力。医联体内部医疗卫生机构，结成管理、利益、发展共同体，让人、财、物、信息等资源充分涌动、集约使用，惠及各方。逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度框架。促进医疗卫生工作重心下移资源下沉，把更多的人力、财力、物力投向基层、优惠政策倾斜基层，促进基层“软件”和“硬件”双提升，进而推进建立“门诊在基层，住院上医院，康复在社区”的分级诊疗机制，形成有利于患者的就医生态，把资源优势转化为民生福祉。

推进现代医院管理制度建立，用良好的医院生态确保医疗生态优化。真正赋予医院独立的法人地位及相应的自主权，建立医供相分离以及购买服务的体制模式，推进公立医疗机构的去行政化，通过全民医疗保险来推动健康守门人制度，落实医保支付改革，巩固公立医院全面取消“以药补医”成果。各级各类医院要制定章程，健全决策管理等制度，提升医疗质量和医疗安全，开展便民惠民服务。建立符合行业特点的人事薪酬制度。要强化对医院政治、思想、组织领导，本着服务围绕患者转的要求，坚持目标导向和问题导向，加强医德医风建设。逐步建立“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”的现代医院管理制度。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制，并逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，破解看病难、看病贵顽症。鼓励支持社会办医，形成公立民营有序竞争、协调发展的新格局。

建立健全综合监管制度，构筑医疗生态保护屏障。紧抓医保改革和医药改革这个突破口，更加注重医疗、医保、医药三医联动，构建集中、专业、高效的监管体系，实现全行业覆盖。强化事中事后监管，推进“双随机、一公开”，提高依法执业水平，主动接受社会监督。对医院实行全面预算管理，以遏制医院过分的创收冲动，减少重复建设和浪费，激活医疗机构加强管理、降低成本、精准定位、提高效率的内在动力与造血能力。要借鉴英国健全行业法规标准体系的经验，强化医务人员依法执业、患者依法就医、医患纠纷依法处理，打击涉医违法犯罪，形成全社会尊医重卫的良好医疗生态氛围。

健全全民医疗保障制度，坚定不移推进药品供应保障制度改革，严控医药生态机制失衡。英国的经验表明，以医疗保险主导的购买服务体制契合我省医改路径。完善医保筹资和待遇调整机制，实施好城乡居民基本医保“七统一”政策，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，加快五项基本医疗卫生制度建设。实施城乡居民大病保险制度，将城镇职工医保、居民医保和新农合以及城乡医疗救助逐步整合成统一的基本医疗保障制度。政府对精准扶贫对象在给付范围以内的费用全额承担。实现群众异地就医基本医保直接结算。逐步在公立医院推行按病种付费为主的复合型付费方式改革，落实结余留用、合理超支分担的激励机制，同步推进临床路径管理，严控医疗费用过快增长。落实商业保险机构承办大病保险，支持其参与基本医保经办服务。完善落实药品生产、流通、使用各环节政策，鼓励新药研发，加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价，完善药品、耗材集中采购机制，降低虚高价格。完善基本药物制度，严控“大处方”，规范用药行为。

加强全科医生培养，为构建海晏河清、人民满意的医疗生态提供队伍保证。构建良好医疗生态关键在医生。湖北作为教育大省，要借鉴英国采用同质化、多层次培训提升全科医生业务能力的做法，深化医学教育改革，坚持医教协同，建立严格规范的全科医生培养制度。要将全科医生制度建设、分级诊疗、支付方式改革等任务统筹设计、综合推进，明确全科医生、社区医疗卫生机构、医院三者的功能定位和分工协作机制，建立符合行业特点的全科医生薪酬和绩效管理体系，健全和做实家庭医生团队签约服务制度，完善签约服务筹资、支付和分配机制。