临近年关，“医保亏到三甲都做不起手术了”在网上传得沸沸扬扬，山东省也在12月初加入了耗材控费紧急行动，省内两强省立医院和齐鲁医院宣布，医用耗材降价30%或15%不等。

“要是真像传说的那样，省立医院3个月没换关节了，那私立的山东省骨科医院还不得马上冒出来”--对于控费产生的那些耸人听闻的传言，山东某地级市三甲医院医生刘兵(化名)的第一反应就是不信。

上海交大系某三甲医院的一位科主任也表示情绪稳定：年底停用部分耗材的风潮完全没有影响到该院。由于主要依靠自费病人，该院甚至“不控费”，只求不要大幅增长。

这表明，如某医改专家近日对媒体所言，“公立医院没有那么惨”，严厉控费之下，充其量是苦乐不均。人社部主管的《中国医疗保险》杂志在12月22日发布官方微信公众号文章，称医保属于“躺枪”，配图是“然而我并不背锅”。

惟其如此，更反衬出此轮改革八年来的力不从心：尽管主管部门和作为支付方的医保频频出手，破解“看病贵”这一当初的核心承诺并未取得实质性突破。

降低耗材占比一直在行动!

控费并非新鲜事。一次就医行为需要支付的费用包括挂号费、检查费、治疗费、医用耗材费用和药品费用等，医改的“初心”就是提高医务人员的收入，而大幅降低药品、耗材的虚高费用，这直接体现为降低总体医疗费用中药品和耗材所占的比例(药占比和耗占比)。

今年这波风浪来头不小，国家卫计、药监、人社、发改、财政等9部委联手发起医用耗材专项整治，全国多个省市先后加入行动。其中上海尤其严厉，耗材和药品两手抓，还同时力推医用耗材信息公开，把医疗机构主要耗材价格、总体用量、各科室耗占比都纳入院务公开范围。

一线医疗业务立刻感受到明显的冲击，社交媒体上不断传出降格使用耗材、乃至外科放假的传言，有人惊呼：年底最好别生病!

认证为“北京安贞医院 科医生”的新浪微博用户@PRND21 称，该院普外手术的大部分止血材料被停，据说剩下一种，“效果垃圾得就像五万公里后的H9”。受必须材料短缺和绩效指标的双重影响，近期手术量降低明显。

一家准备挂牌三甲的地级市三乙医院骨科医生23日上午在丁香园普外BBS上留言，连自费药的采购也被医院叫停，“城市三甲大型卫生院要来了”。

国家卫计委人士否认“突击”一说，因为降低耗材占比至少在两年前就成为医改的重点工作：2015年国办印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，2015年10月国家卫计委等五部门印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，和2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等多个文件都提到，力争试点城市公立医院费用增长降到10%以下，其中耗材占比降到20%以下。据报道，此次控费行动首当其冲的贵州省，医疗费用增长达18%，为全国第一。

如果联系到更早一些的控制“药占比”改革，公立医院更应该明白今年的行动实属必然——当时的普遍对策就是增加检查和耗材的使用，既能做大分母拉低药占比，更有心照不宣的额外利益。前述山东的刘兵医生在皮肤科，他说自从医院停掉光动力药物之后，医生们其实轻松了很多——否则一次3000多元的药，上哪找那么多治疗来冲抵药占比。

这种“按下葫芦浮起瓢”的改革，迟早会触碰到医保的边界。中国社科院经济所公共政策研究中心的一个相关课题在2012年就得出初步结论称：城镇职工医保将于2017年出现普遍赤字，二线以上城市的统筹基金将无法做到当年平衡。

清华大学医疗服务治理研究中心的测算显示，如果不加控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿，基本医保的资金缺口将出现在2024年;如果加入老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。

对于此次限控耗材的原因，《人民日报》援引人社部官网数据表示，所谓“医保收不抵支”是夸大是误会，2017年1-10月，医保基金收(14510.7亿元)大于支(11047.7亿元)。另据2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，2016年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元)。

然而9765亿元医保余额中，一大半是个人账户积累，为5200亿元，这部分资金并不参加共济，医保统筹基金的压力不容小觑。

再从宏观经济来看，2003-2011年间，公立医院的业务收入年均增速在20%左右，而同期GDP的年均实际增速为10.7%，医疗费用的增长两倍于整体经济显然不可持续。

控费难的根源大揭秘

即使单看此次医用耗材专项整治，也并非突击检查--9部委的专项整治行动方案早在7月就下发给各省，言明行动将持续半年;而控费指标更是年初就已下达。各地医院在年末才纷纷对耗材的使用“急刹车”，很大程度上恰恰暴露出内部管理的问题。

“上海作为试点地区开始总额控制时，也曾出现年末的‘休克’或突击花费，20年后很多地方重演了”，上海一位知名医院管理研究者表示，总额预付制度的执行情况，是管理精细化程度的一个明显体现。

不过这不能完全归功于上海管得好。前述交大系三甲医院的科主任指出，上海是个特殊的地方，特别是像复旦大学附属肿瘤医院那样的专科特色三甲，全国患者蜂拥而来，以自费资金为医院贡献了至少一半的业务收入。他自己所在的医院也有多个名气很大的特色科室，“小医生都要让病人等上半年”。

另外上海的医保年度始于每年4月，所以春节前后才是额度最为紧张的时候--5年前因为医保限制而频繁“被出院”，患者家属秦岭上书时任上海市领导的事件，就发生在2月底。这和眼下年底紧急控费的状况如出一辙。

绝大部分公立医院对于医保总额控制的做法是，把指标按月、逐级分解，甚至算到了患者头上，根据诊疗人次划定每个患者所能使用的平均额度。“这样等于把住院统筹基金分解成了个人账户模式，从而消解了医保统筹基金的风险分散功能”，早在总额控制开始全面实行的2013年初，中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏教授就预警了分解指标对医保制度的釜底抽薪之弊。

朱恒鹏指出，医保总额预付制度不适宜在单个医院层面实施，世界各地都没有这样的先例(注：美国的退伍军人医疗服务系统应视为医联体，而不是单个医院的概念)。“退一万步说，如果总额预付仅止于医院层面，还是可以在全院范围内调节病种和病情的波动。也就是说如果院长不把指标分下去的话，总额预付的弊端还会小些”，他说，简单粗暴的层层分解指标，说明公立医院院长只是图省事，缺乏把事情做好的动力。

控费难的根源则是公立医疗体系的垄断。朱恒鹏把公立医院称为“铁帽子王”，特别是那些大医院，医保几乎管不住，违规再严重也不能取消它们的医保定点资格。

更深一层看，医保只是被动买单，并没有定价权，耗材和药品的价格都是卫生行政部门招标确定的，招标办专家组的成员基本上是公立医院的主管领导。业内公开的秘密是，耗材商们并不能通过降价中标，没有回扣和返利的器材医院和医生都不会用的。

一位东北的医生称，进入他所在医院的器材必须70扣以上，药品40扣以上，产品大部分来自“从没听过的五流小厂”。此次控费之后，医院采购料将更加畸形。

按病种付费改革骤然升温!

意识到医改沉疴难破，各方不约而同地想到了治标之策：支付方式改革。按病种付费的医保支付方式在2017年骤然升温。国家卫计委在6月初召开DRGs收付费改革试点启动会，低调行动了大半年的广东深圳和新疆克拉玛依、福建三明被选作试点。此后，数个由不同部委不同部门主办的相关会议先后召开。

按病种付费以疾病诊断分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)为依据，是公认较为先进的支付方式之一。简单地说，总额控制是按医疗单位/科室来分盘子，而按病种付费是按医疗行为来分盘子，后者对医疗过程的影响更为直接、关键。为此医院将不得不规范医疗行为，从而控制整个医疗成本，同时还必须保证医疗质量持平并不断提升。

2017年7月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发【2017】55号)，提出2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。这是迄今关于支付方式改革的最高级别文件，较此前各部门下发的文件更加具有权威性，并且系统涉及了医保制度实施的全过程。

支付方式改革的最直接动因当然是控费，但今年的改革更被定位于医院管理改革且寄予厚望。国家卫计委把按病种付费解读为基于临床路径管理的诊疗行为规范化，人社部有关人士则表示：支付制度改革将推动医疗机构改变运行机制，主动控制成本和提高服务效率，促进医疗服务资源的合理配置。

北京大学肿瘤医院2011年就启动了DRGs付费试运行，副院长邢沫介绍，为了科学管理，医院首先抓了“首页信息填报”准确率这样的细节，达到94%。该院的平均住院日也从2016年的4.8天减少为今年上半年的4.3天。

人社部医保司司长陈金甫曾撰文指出，医保支付依据的变化，需要医院的内部管理相应调整。美国《医院与医疗服务管理》期刊1993年的一篇文章披露，在美国老年健康保险(Medicare)引入DRGs到全面实施的10年中，全国范围内有400多家医院破产。一个包含589所医院的样本显示，期间采用成本核算的医院比例从1%上升到38%。