说起公立医疗体制，不少人将我们跟英国相比较，可是细究起来，又有不小的差异。全科医生作为英国的特色，私人执业，政府购买。他们通过服务增进信任、吸引患者，解决绝大部分基本医疗需求的同时，也获得了不低于医院专科医生的收入。英国全科医生高薪缘何高薪?英国英格兰地区NHS原首席执行官David Nicholson爵士有话要说。

        在全球各国的医疗体系中，英国NHS体系可谓独树一帜。这一体系主要以中央财政为经费来源、向全民提供免费医疗服务，能够以较低的人均医疗费用达到较高的医疗服务水平，长期被视为全球最优秀的医疗系统之一。

        以英国NHS体系为中国医改学习借鉴的最佳模板的观点，也早不新鲜。的确，就供方而言，中国医疗服务体系与英国表面有一定相似之处，即以公立医院为主导。但是细细分析里子，则会发现英国的医疗体系、以及社会经济的大环境都与中国有极大的差异。

        例如，持以上观点者通常忽略了一点，即承担着英国90%医疗服务的全科医生队伍，大部分是自由执业的医师，他们或自办诊所，或合伙办诊所，自负盈亏，只有一少部分全科医生是NHS的雇员。其次，即使这部分全科医生和大部分专科医生确实是NHS的雇员，但这一身份与中国公立医疗机构的“事业单位编制”有本质的区别：医生与NHS签订劳动合同，若医生干得不好，随时面临被炒鱿鱼的风险，若医生另谋高就，也能随时离开，你情我愿，清清爽爽。

        人力是医疗体系的核心资源，如何有效激励医生多干活、干好活，是一个医疗体系保持稳定高效的要点。我中心邀请了英国英格兰地区NHS原首席执行官David Nicholson，专门来讲一讲英国全科医生和专科医生的薪酬机制以及演变历程。

        一、全科医生平均薪酬高于专科医生

        NHS中90%的初级医疗服务都是由全科医生(General Practice)来提供。全科医生作为居民健康守门人，承担了绝大多数常见病、多发病的诊断，解决了英国国民九成左右的就医需求，耗费的医疗经费不过8%。

        从人员规模来看，全科医生与专科医生数量相当。NHS官网数据显示，英国全科医生40，236人，医院和社区卫生服务(HCHS)医务人员共 111，963人，护士人员351，446人，急救人员18，576人。其中，根据Nicholson介绍，专科医生大概有3.2万人，与全科医生数量基本对半开。

        在其他国家，专科医生往往被视为医生中“精英”，收入通常比全科医生高出不少。但英国则不然，全科医生的收入非常具有竞争力，如果按照平均收入计算，甚至比专科医生略高。根据Nicholson介绍，英国全科医生每年收入大约是116，000英镑，专科医生每年收入大约是106，000英镑。

        目前，在NHS中主要有三种全科医生合同：基础医疗服务合同(General Medical Service， GMS)，个人医疗服务合同(Personal Medical Service， PMS)和备选医疗服务合同(Alternative Provider Medical Service， APMS)。大部分全科医生使用的是第一种即GMS合同。后两者与GMS的区别在于，PMS合同和APMS合同的内容都是由各地方的医疗主管机构和全科医生诊所协商确定的，因此自由度更高、提供的医疗服务范围更广。

        下边以最主要的GMS合同为例介绍全科医生的薪酬机制。根据合同，全科医生的收入主要来自以下两个部分：第一部分，根据“质量与效果协议”(Quality and Outcome Framework，QOF)，按积分点计算，将医疗服务质量、机构组织水平、患者体验等因素考虑在内，让全科医生有机会通过提供高质量的医疗服务来获得更多收入。这部分收入占全科医生收入的1/3。

        第二部分，根据签约人头计算的费用(global sum)，会考虑年龄、性别、发病率、地区死亡率、地区是否偏远等。根据Nicholson介绍，医生能从每个签约居民获得每年100～150英镑的收入，平均每个全科医生的签约量是1600人。这部分收入占全科医生收入的2/3。

        与全科医生多劳多得的薪酬激励相比，NHS体系专科医生的薪酬则相对固定，Nicholson对此做了简略的介绍。专科医生与NHS签订合同，收入共由10个部分组成，工资固定。在此之外，给专科医生的工资还会考虑其他额外因素，例如某地区严重缺少精神病科医生，到职的医生则会获得高于一般水平的薪水。此外，如果专科医生能够通过每年医院设立的考核目标，指标包括患者等候时间、患者数量等，则能够获得一定额度的提薪。在保证完成公立医院的本职工作的情况下，专科医生也能够在NHS体系外的医疗机构执业，获取额外收入。根据官方数据，在2006年有55%的专科医生同时在私立医疗机构执业。

        二、英国NHS改革历程

        由以上的介绍可可知，总体而言，相对于专科医生，全科医生具有更强的自主性，平均收入也略高于专科医生。在Nicholson看来，这是英国NHS与其他国家医疗体制很大差异的一点，这样的制度设计能吸引喜欢灵活工作方式、具有企业家精神的全科医生把病人留在社区，让合适的人在合适的位置上工作。

        英国全科医生和专科医生的薪酬制度，也非一成不变，而是随着NHS体系的改革有多次变动。NHS于1948年二战后建立，在其建立之初，政府的目标是让所有医务人员都成为薪水制，对于专科医生，政府通过“stuffing their mouth with gold”的方式做到了;但是全科医生没有被说服，至今大部分还是小型的、独立的机构，依然享受着很高的独立性。

        NHS全民医疗宗旨包括四点：1、普遍可及;2、免费获取;3、按需供应服务;4、一般税收筹资。尽管几十年来NHS历经改革，但是四个宗旨一直没有改变，并得到了公众广泛的支持。

        在1997年以前，NHS最大的问题在于可及性，也就是人们说NHS的服务很好，但是根本没办法获得，其突出的表现就是非常长的等候时间。在这一阶段(1997-2000年)，为了解决可及性的问题，NHS开始了改革，主要的措施是引入独立私人部门进入体系、提高竞争程度，改进国家层面的信息系统，进行医务人员的合同改革等。

        解决了可及性的困难之后，医疗质量的问题紧随而来。当时在全科医生和专科医生都出现了公众关注的大丑闻，促使NHS 进行第二阶段的改革。Nicolson表示，每个人都喜欢“高质量”，但何为“高质量”，每个人的评判标准都不一样。因此，

        首要措施是建立衡量医疗质量的标准，包括临床有效性(clinically effectiveness，)、安全性(safety)、体验(experience)三个指标。对医疗质量的注重，也在上述全科医生合同中的“质量与效果协议”得以体现。

        2012年，英国通过了Health and Social Care Act，这项法案试图解决四个方面的问题。首先，法案最重要的一个举措是建立Clinical Commissioning Groups (CCGs)，成员由全科医生组成，确定每一家公立医院能够获得的预算额度，以此平衡全科医生和医院之间的力量对比。第二，公共卫生，法案将的公共卫生的职责从NHS转移到地方政府。第三，增强竞争。“we play with market for a while”，Nicolson认为，在NHS某些部分，使用市场这个工具能够有力地提高医疗质量。

        Q&A

        Q：在大部分国家，专科医生是自由执业的方式，通过收取诊疗费的形式赚钱。英国在1948年的建立NHS的过程中，是如何做到把专科医生驯化到让大家拿工资的体制?这个过程其实很难的，是如怎么实现的呢?

        A：我的经验是，驯服医生的方式，就是给医生很多很多的钱，收买他们(we bought them off)。2006年我们做医务人员合同改革，给出的原则就是“更多医生，更高收入”(more doctors， better paid) 。NSH建立之初，政府的目标是让所有医务人员都成拿工资的，对于专科医生，我们做到了，方式是“stuffing their mouth with gold”。

        但是全科医生没有被政府说服，尽管其实全科医生也跟专科医生一样拿到了很多钱。如果你选择去当全科医生，倾向于更独立，更灵活，更能做自己想做的事情，这个体系吸引了那些更有企业家精神的人，做法也确实有效。而在医院，则有更严格的等级体系和更强的控制。

        Q：在英国医院中，由慈善组织或者基金会建立的非营利性医院的比重是多大?美国医院中，超过80%是私立医院，但是其中60%是非营利性医院。英国由公立医院主导的模式，是否抑制了由慈善组织建立的医院的发展?

        A：这类医院数量非常少，少于5%。确实，NHS医院占据了主导地位，几乎雇佣了所有专科医生，很少有医生只在私立医疗机构工作，把其他模式都挤出去。这也是为什么我们要进行供方改革，给公立医院更多的竞争和更多的自由。