“华西医院，一定不能做人人喊打的过街大象。”四川大学华西医院党委副书记黄勇告诉动脉网(微信号：vcbeat)记者。

大象是目前陆地上最大的哺乳动物，也是强者的象征。而华西医院虽然位于四川省成都市武侯区，但名气却蜚声海内外，获得无数奖项，也是强者中的强者。

从华西医院的历史来看，它拥有国际教学背景的基因，起源于美国、加拿大、英国等国的基督教会。1892年在成都创建的仁济、存仁医院;1937年抗日战争全面爆发，中央大学、燕京大学、齐鲁大学、金陵大学、金陵女子文理学院内迁成都，与华西协合大学联合办学办医;1938年，有医学院的华大、中大、齐大组建联合医院;1946年，华西协合大学医院在现址全部建成，简称华西医院。

它是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，也是世界规模第一的综合性单点医院，拥有中国规模最大、最早整体通过美国病理家学会(CAP)检查认可的医学检验中心。

华西医院有5个院区，总建筑面积48.53万平米，总编制床位4300张，拥有44个临床科室，9个医技科室。设有成都国学巷本部及温江医疗院区，全托管成都上锦南府医院(简称“上锦分院”)，各院区服务功能定位明确：院本部床位4100张，以诊治疑难危重疾病为主;温江院区床位200张，以诊治康复、肿瘤及慢性疾病为主。

与其他三甲医院相比，华西医院是名副其实的的强者。强者的身份也使其能吸引更多优质的医生资源、病人等，但医疗行业的初衷又是希望帮助更多的人。那么，华西医院在打破医疗资源垄断的过程中，采取了哪些措施?它在医联体建设方面又做得怎么样?

这些年取得的成绩和烦恼

华西医院，在2015年公布的中国公立医院社会贡献度排行榜上总分位列全国第一，在复旦大学中国最佳专科声誉和最佳医院排行榜上，连续五年名列全国第二，连续多年被独立第三方调查评选为“全国最受欢迎三甲医院” 前十强、“医疗机构最佳雇主”前十强。

在论文和学科方面，华西医院2014年SCI收录论文总数是1100篇，2016年达1229篇，增加明显。

由于华西医院拥有优质的医疗资源，虽然华西医疗的服务是辐射整个西部地区，但是也吸引了众多国内外患者。

据黄勇介绍，根据华西医院近两年的统计数据表明，患者来源地分为国内和国外。其中国内患者为四川省外病人就医率达20%，成都市内的病人就医率达40%，成都市外四川省内的病人就医率达40%;国外患者数量也在逐年增加，来自10余个国家，比如新加坡等。

“虽然患者越来越多，但是华西医院本部的床位有限，根本不够用，加床现象很严重。”黄勇对此也表示很无奈。

从这些患者就诊的类别看，2016年华西医院的急诊总人次530万，出院人次22万，手术超过14.3万，平均住院日9.32天，日间手术比例达到24%。可见，华西医院的门诊、急诊或者出院病人、手术台次，均是人满为患。

导致的结果是医疗服务质量降低、医患关系紧张，就医体验差。另一方面，在“十三五”期间，主题又将关注医疗转到关注健康，提倡分级诊疗。

新医改下的背景与趋势

作为大医院来说，遇到的挑战是什么?应该如何发展?

黄勇认为，在此过程中遇到的挑战主要来自三个方面：

第一，供给侧改革对公立医院改革带来新的挑战。而城市公立医院的改革，要解决的是体制、机制的矛盾;分级诊疗的制度建设，是矫正资源配置的扭曲状况;

第二，社会服务需求内涵和外延的扩展给这类医院带来挑战;

第三，科技发展对医疗服务模式的变革带来了新的挑战和机遇。

“不论是公立医院改革，还是分级诊疗制度的建设，对公立医院的运行和发展形成了倒逼机制，若不主动去改，可能未来留给公立医院的发展路径会越走越窄。”黄勇对此深信不疑。

华西医院的改革重点是“三医联动(医保、医药、公立医院改革)”，解决方法简单概括为“破、立、激”，即破除注利机制、建立现代医院管理制度与分级诊疗制度、激发医院的积极性与创造性。

“虽然一方面我们丧失了盈利的收支结余的能力，另外一方面医生可以多点执业，在大的政策环境下，医院对资源的垄断性被打破，未来以什么样的方式建立什么样的文化，能够留住优质资源，激发他们的积极性和创造性，这是所有大公立医院面临的核心问题。”黄勇说。

随着分级诊疗的推进，可能也会遇到以下问题：一是分级定位模糊;二是基层能力不足;三是只分级没有协同，服务连续性没有保障，病人无序流动;四是患者体验;五是支付配套;六是行政指令。

根据国务院颁发的关于医联体的文件看，国家层面提倡的医联体模式有四种：医疗联合体、医疗共同体、专科联盟、远程医疗协作网。

“我认为，在指导意见当中有另外两种医联体的形式没有明说：城市和农村。换而言之，鼓励农村三级医院牵头，对区域内县级医院进行托管，成立医疗集团等形式组建医联体，同时除属地医联体以外，国家和省级医院可辐射周边跨区域与若干医联体建立合作。”黄勇补充道。

同时，国家也鼓励建设紧密型的医联体，并保持三不变、三共享、三统一的原则。“三不变”：资产归属不变、财政拨款渠道不变、职工身份不变。“三共享”：资源共享、人才共享、信息共享。“三统一”：统一内部管理、统一资源调配、统一信息平台。

5种医联体实践路径

事实上，在国家颁布大力发展医联体的政策的十多年前，华西医院便已经在做医联体了。

“我们做了十多年，有很多心酸，也有很多收获的喜悦，十多年以后国家层面开始倡导建协同医疗。并且在实践过程中，我们探索了5种医联体模式。”黄勇说道。

据黄勇回忆，华西医院最早做医联体是在2002年，当时提出建立华西医院区域医疗生态圈，在2002年-2013年期间，建设了面向病人的生态圈，希望打造医疗服务机构、患者的多赢局面。以下是整个区域医疗体系的架构：

由于华西医院的医疗资源有限，因此其建设模式是线上和线下结合，用信息技术为媒介。

总的来说，华西医院确定了建设模式和建设内容后，便建立两种医联体类型：一是松散型;二是紧密型。

松散型的代表是华西远程网络联盟医院，紧密型按照三个不变、三个共享、三个统一原则按照集团性的机构联盟、领办型区域联盟、区域专科联盟、城市社区联盟。

松散型华西远程网络是从2003年开始建设的，目前有633家联盟医院，分布在全国各地。远程中心是国家级医学教育中心，也是卫计委认可的区域病理的诊断中心。每年在这个上面有50多万人次接受培训，每年疑难病例会诊4000多例。尤其是在汶川地震中，华西远程系统发挥了很好的作用。

在华西远程系统的建设基础上，2009年开始国家科技又给了华西医院863计划的支撑。“我们开始打造华西互联网协同医疗平台，以前的华西远程系统是封闭系统，所有医院只能以华西医院为中心建立这个关系，但是2009年以后我们投入的互联网协同平台是一个开放的平台，在这个平台上有一些区域性的中心医院在这里建立自己的原创中心，开展自己的远程教学和远程会诊。”黄勇说。

如今，该平台成为华西医联体建设的基础性平台，也是支撑华西医院面向机构服务的平台。主要是机构间的协同服务，包括教学、远程病理会诊、影像诊断、远程联合门诊、病房联合查房。在信息共享、共生下，旨在打破以前医院中心对中心的方式，变成病房对病房、医生对医生、办公桌面对桌面。

同时开展了转接诊服务，以华西医院为例，从基层医疗机构上转这个环节来看，每天华西医院的病床都是满的，怎么接下转患者?很多机构要求建立绿色通道，最后即便签了绿色通道也实施不了。“我们对一家机构开放绿色通道可以，我们对几十家机构都开放绿色通道这还是绿色通道吗?所以这个转接诊是很困难的。”黄勇解释道。

华西医院现在的针对上转病人的做法是联合查房和转接诊联合诊断。如果医生认为这个病人应该转诊，那么在系统上签署意见，医生可以开转诊意愿单，把这类转诊作为第一优先考虑，床一出来马上安排这个病人，然后通知病人和医院，病人可以直接进病房。

“这才是我们真正意义上的绿色通道：由医生来协商，资源的分配权利交给医生，这样才是真正的把最有用的资源给最需要的病人身上。”黄勇很有信心。

针对转到下级医院的患者来说，环节也是一样的。比如说肿瘤病人一期化疗结束后需要转走，首先给病人信心，让他相信转回的医院，可以通过联合查房的方式持续追踪。

面向个人服务，华西医院也开展了包括便捷就医事务管理、网络门诊、慢病随访康复、慢病管理等内容。在医生端，华西医院也有面向病人端和医生端的APP，帮助医生管理临床事物，也就是辅助医生的临床任务管理。黄勇说：“临床医生在那么忙的情况下忘掉事情是正常的，不忘掉是不正常的，我们有这样一个任务管理的辅助服务。”

在领办型的区域医联体建设上，主要是华西医院和区域政府签订深化合作办医，协议的主体是政府，而华西医院的做法是领办该区域的中心医院，辐射带动县级医院以及乡镇卫生院，形成区域全体和华西之间的分级协同的服务体系。

那么华西医院具体是如何领办的?两种方式：一是在位;二是在线。在位是共享华西医院的品牌，另外委派管理的团队，一个是管业务的院长助理，一个是管运营的运营助理。每月需要到协办医院工作2天，每年在该医院工作有一个月进行现场帮扶。同时学科主任还要协调本科室的相关资源，开展在位、在线帮扶。

除了帮助医联体医院的医务人员进修以外，华西医院还有短期项目培训，比如说九寨沟人民医院，他们组成一个组到华西来就学习腹腔镜技术，两个月以后，这组人员回去便能开展相应的腹腔镜技术和相应的管理咨询等等。

而在线即是通过一卡通，双向开展服务预约，临床信息可以共享，在线影像诊断、病理诊断、网络联合门诊、科室联合查房、双向转接诊、在线课程教学。

一直以来，华西医院力争实现优质资源下沉、提升管理品质、提升技术能力和服务品质、持续知识传递、畅通病人转诊。这既是帮助医联体系内的医院把关提升诊断和治疗效果，同时也是持续的知识传递。如果形成一个常态工作机制，基层医院专科医生每周可以和华西医生一块讨论病人的治疗，也是一种人才培养的机制，华西需要做的是持续的知识传递。

华西医院与广安基层医院合作一年多，这家医院的上转病人比例增长了91%，外转患者比例降低了22%。

从四川社保局那边获得的数据来看，在华西医院与新都搭建医联体后，患者区外住院人次下降45.7%，患者区外门诊就诊人次下降32.2%。

华西医院和甘孜搭建医联体后，解决了当地包虫病的治疗难题。同时吸引了当地18家县医院、84家乡镇卫生院全部进入医联体平台，形成一个完整四级分机协同服务体系。

在华西医院专科联盟建设过程中，主要是构建区域专科联盟，核心内容包括学术会议、人才培养、协同诊疗、双向转诊。有血液联盟、心联盟、溶栓联盟、肿瘤联盟。学科联盟是实验医学科联盟、放射学科联盟、病理学科联盟、营养学科联盟。在放射方面，华西医院主要做CT和磁共振。针对放射项目，基层有诊断能力，当对CT和磁共振拿不准时，可以拿到华西医院。

而华西城市社区联盟的核心是开展网络联合门诊，华西医院是一个全科基地，派驻全科医生坐诊、专科巡诊，同时在门诊和住院双向转接诊。目前已经和54家门诊针对社区建立了双向转诊、与33家日间手术中心服务社区。

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可以说，这是华西医院的慢病管理试点区域，因为没有病人参与是做不了的，只有华西是做不了的，只有社区也是做不了的，必须采取联动方式。

华西医疗集团和医生集团

与此同时，华西医院也在建立自己的医生集团。经四川大学华西医院同意，由四川大学华西医院投资组建的全资子公司——四川华西医院资产管理有限公司建立“华西医生集团”，招聘一批临床医师，经过统一培训后，再分别派往四川大学华西医院本部、各分院、各托管(合作)医院等地点从事医师工作，协同医院管理、健康医疗、人才培养、双向转诊。

另外，华西医院也将按照三个统一，包括统一内部管理、统一管理部门、统一资源调度，建立华西医疗集团，组成该集团的医院全部是由华西组团，四川省第五人民医院、成都上锦南府医院等。该医疗集团位于天府新区，新建一个1500床的三级医院的规模，从管理到业务团队都是华西医院组建，包括业务团队。

而这几个医疗机构被黄勇称为最紧密的医疗集团，真正实现三统一，未来以这种载体应对社保总额预付和医联体。

15年做医联体的感受

华西医院做医联体，不仅仅是合作机构关系，也不是为了双赢，而是医疗服务的提供方和需求方，需要考虑社会的需求。

在黄勇看来，第一，三甲医院搭建医联体实现分级诊疗，在整个过程中，三甲医院的定位很重要。在各级医院中，特别是管理者对医院的功能定位一定要明确，你自己要明确，华西医院同样需要明确的定位，什么病人接诊，什么病人不接诊。比如说感冒，未来可能华西医院就不接诊这种病。其实分级诊疗体系建设当中，真正要保证技术落地，得有利益让步的想法，更多的是要让渡利益。

几年前，华西医院在帮扶基层医疗机构的过程当中，期望值很难达到，因为有些基层医疗机构的需求无限大。比如一家县级医院要开展的毫无基础的诊疗项目也希望华西给他培养一支专业团队。

每次遇到这种问题，黄勇都很头疼。“如果医联体内的基层医疗机构均这么要求，那么我们也忙不过来。”

第二，在自身的定位基础上，需要迎接更严峻的挑战。比如华西医院定位是以诊治疑难危重疾病为主，因此需要不断创新，提高对疑难重症、复杂疾病的诊治水平，和对罕见病的诊治能力和水平。

未来，黄勇也希望得到更多的业内朋友关于医联体建设和区域协同方面的建议，更好地落实分级诊疗。

医联体与分级诊疗的关系是?

从目前三甲医院医联体的组成看，三甲医院和二级医院、二甲，甚至是三乙之间的交流更多，那么搭建这种医联体是不是真的实现了分级诊疗?未来是医联体的主体吗?

南京鼓楼医院院长韩光曙认为，这些医联体医院不应该成为未来医联体的主体，同样像华西医院这样的三甲医院不应该做医联体，应该跳出医联体的框架。

华西医院作为整个西南地区医疗中心，仅仅框在一个医联体内并不能完全发挥作用，因此华西医院应该跳出医联体的环节，担任指导医联体建设的角色，承担更多的责任，解决任何医院不能解决的问题。

在韩光曙看来，实现分级诊疗的路径，可能还期待更多的政策的介入，比如就诊秩序的设计、实施，急症除外。

举个例子，患者A感冒了，他家距离华西医院100米，距离社区中心500米。有分级诊疗前，他肯定到华西医院看感冒;开展分级诊疗后，通过就诊秩序的设计和实施进行限制，如果患者不去社区中心，那么就需要支付更多的医疗费用。

或许在实现分级诊疗的过程中，三甲医院、县级医院、社区中心等各个医疗机构均会遇到各种各样的艰难险阻，但是方法总比比困难多，相信总有一天“倒三角”的模式会被打破。