6月2日，按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点在深圳启动，广东省深圳市、福建三明市、新疆克拉玛依列入试点。DRG收付费改革已成为2017年国务院70项医改重点工作之一。与此同时，近日中国卫生经济学会与中国价格协会又公布了最新制定的《按病种收费技术规范(试行)》，对320个病种的诊断、治疗、出入院标准等进行了详细的规定。

这意味着，按病种付费改革的推进速度正在加快，试点也越来越多。目前，按病种付费试点要集中在上海、福建、浙江，深圳等地。

在按病种付费的试点中，一个非常典型的案例就是甘肃省。一个月前，国家卫计委体改司一行特赴西北内陆的兰州调研甘肃医改。作者在参加调研时发现，按病种付费的模式为该省新农合资金一年节约了8亿元，而此前该省每年新农合结余仅为6000-7000万元。

甘肃新农合的资金盘子有多大呢?根据《甘肃省经济日报》的报道，2016年1-9月，甘肃省参合农民18，978，493人，参合率98.62%。2016年，该省财政预算筹资额为103.02亿元，同比增加15.31亿元，上升17.46%。截至2016年9月底，该省新农合基金支出64.04亿元，占筹资到位资金61.36%，同比增加6.28亿元，上升10.87%。

新农合结余大幅度提升，这对于GDP增长率不到6%的西部欠发达地区来说绝非易事。甘肃省是如何做到这一点的呢?在调研期间举行的新闻发布会上，刚上任月余的甘肃省卫计委主任郭玉芬详述了甘肃医改的细节。

以医保为基础，病种付费为杠杆

甘肃省是中西部地区经济欠发达省份，东西狭长，人口2600万人，截至目前尚有十几万贫困家庭，40多万贫困人口，经济财政压力大。在此背景下，甘肃医改做了创造性的顶层设计，由省委书记、省长等主要领导担任医改第一责任人，推动支付方式改革、突破政策管理，为三医联动做铺垫。

自2015年起，甘肃省69个县133家县公立医院全面推开综合改革，取消了药品加成。其中差额部分的75%通过各家医疗机构的价格调整补偿，15%由省财政补偿(目前每年投入5000万元)，另有10%由医院自行消化。该省级财政从2015年起，按当地常住人口每人每年3元的标准给予补助，每年投入5000多万元。

郭玉芬表示，为了保证药品实行零差率之后甘肃县级公立医院平稳运行，政府将硬件投入承担下来;此外逐步理顺医疗服务价格，先后两次调价。

在总额预付的基础上，甘肃省推进了按病种、按人头付费等复合型付费方式。该省给省级医院、市级医院、县级医院、乡镇卫生院制定了不同要求的病种和定额付费标准。

具体来说就是：省级医院50+n、市级医院150+n、县级医院250+n、乡镇卫生院50+n个病种，其中的“50、150”等为基础病种，医院可在此基础上根据情况增加病种。对病情简单、无复杂并发症等情况，但直接到省市级大医院就医的患者，降低报销比例或不予报销。

从实施范围来说，2016年县级医院住院患者按病种付费的覆盖面达到90%，居全国之首。

更重要的是，按病种付费付费极大节约了医保资金。郭玉芬介绍，实行分级诊疗和按病种付费以后，甘肃省新农合从原来每年节约6000-7000万元变为年节省8亿元资金。

“资金结余出来以后，我们在全国实现了首例大病特色医保，在基本医保的基础上按自付5000元或贫困人口自付3000元，进行大病医保以及大病补充报销，合规医疗费用的最高报销比例达98%，基本起到了对因病致贫的兜底作用。此外，甘肃连续三年的门诊费和住院费都是全国最低的。” 2017年，甘肃省新的医改思路继续出台，包括推进医联体以及把医保改革从新农合扩大到城镇范围，郭玉芬表示。

按病种付费后，甘肃住院患者的实际补偿比在提高。根据国家卫计委提供的数据，新农合监测数据显示：

2016年，甘肃省住院患者实际补偿比为66.70%，同比2015年的62.67%提高了4.03个百分点;

县外基金支出比为30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59个百分点;

患者县域内住院平均费用4630元，同比2015年的4720元减少了90元。

参与调研的卫计委卫生发展研究中心医保制度研究室副主任顾雪非说，甘肃医改是按病种付费和分级诊疗在全省范围的结合，也是该省改革最大的亮点之一，直接效果是县外就诊率明显下降。从患者角度看，目前的实际补偿比接近67%，比全国高出了10多个百分点，在西部地区仅次于西藏。

近年来，全国上下医疗需求徒增，就医人次是过去数倍，例如2003年全国每百人就诊人次为3.6，至2013年这个数字已升至9，医疗费用随之大增。这样的背景下，要实现实际报销比提升很难，但甘肃做到了，顾雪非认为这与其全省推行按病种付费有直接关系。

“医保一般会设置起步线与封顶线，但实际报销比依然差异巨大，甚至达20个百分点，主要原因是医保目录外用药(项目)。按病种付费的优点之一是不必纠结于医保报销目录的问题，医生可以自由选择用药、检查，也鼓励医生合理用药，不是用价格最低的药——而是性价比最高的药。患者也很清楚什么病自己需要付多少钱。与按项目付费不同，“打包”付费的激励机制是鼓励医生更注重成本，医生有动力主动使用并优化临床路径，”顾雪非解释，“医保从后付制变成了预付制，医保部门的角色就不仅仅是付费者了。”

在全省医改之下，甘肃省一方面节约医保资金，另一方面则在健康扶贫方面加大投入。郭玉芬说，省里除了基本医保、大病保险，还有民政救助、大病再保险、二次商业补充保险等，确保甘肃贫困人口的医疗自付费用在3000元的范围内。省内额外支出约2000万元资金解决过往因病致贫的历史问题。此外甘肃省另拿出每年6000万元支持各县重症医学科建设。

在激励医生方面，该省放开医师多点执业，鼓励省市县优质医生资源下沉，并用医保结余资金进行补偿，包括诊疗费和手术费。举例来说，诊疗费在省级医院为6元，下沉到县级医院就是30元，省级医生到县级医院开展手术，可获1000-2000元补偿。

庆阳模式先行，弹性空间在否?

如福建医改聚焦三明模式一样，甘肃医改也有自己的试验田，即庆阳模式。庆阳位于甘肃省最东部，陕甘宁三省区交汇处，素有“陇东粮仓”之称，全市总人口逾265万，也是中国中医药文化发祥地之一。

庆阳模式特色在于新成立健康保障管理局(下称“保障局”)，将医保有关的政府职能，包括城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、民政医疗救助、生育基金预决算等职能全部整合在一起，实现全社医保“六统一”。现已挂牌的保障局下辖八个县也设相应的垂直管理机构。

顾雪非对此的解读是，健康保障局的职能已超越了城乡居民医保管理机构的范畴，“不仅是医保基金的管理，还包括了医疗服务价格的管理，药品采购，涉及三医联动。”

他认为，类似甘肃的按病种付费与分级诊疗为新医改的探索奠定了很好的基础，分级诊疗不单纯是医疗或者医保的问题，而是服务体系的重构;并且其核心不在分级，而是分工。通过设定病种划定不同级别医院的服务范围，形成上下级医疗机构之间的合作而非竞争关系。事实上，如果实施得当，住院起付线也可以取消。因为设置起付线的目的是防止“门诊转住院”，这种情况下已经没有存在的必要。

但是，这还不足够。从各国实践看，医保从后付制改为预付制后，如果机构过度控制成本，结果可能导致医疗质量下降，医院也可能会推诿重症患者。

顾雪非认为，这就要在病种付费、分级诊疗的基础上，引入DRG(疾病诊断相关分组付费)。DRG和按病种付费的原理都是基于病例(诊断)为基础的付费方式，但按病种付费的问题是过于简单，没有涉及疾病的严重程度，没有考虑疾病的合并症、并发症、手术操作方式、患者年龄等因素，因此DRG可视为按病种付费的升级模式。“DRG起到的不仅是控费的作用，还可以是预算工具作为总额预算的基础，同时在加强医院精细化管理、绩效考核等方面都会发挥作用。”

但无论如何，以甘肃的经济基础来看，全省范围能在短短几年内覆盖按病种付费，并实现显着的医保控费已相当不易。

以甘肃省妇幼保健院(下称“省妇幼”)为例，其药占比近年来一直下降，目前药品占总收入20.88%，耗材则占18.14%，平均门诊费用是212元。省妇幼院长仇杰说，“我们医院只进国家目录里的药，而且只要药品推销人员在医院里活动，任何药品如有异动，我们不商量就先停，先让这家医药公司出局。”

郭玉芬介绍，甘肃已完成几次基本药物招标，招标价格降幅达35%。2016年，新上线的阳光采购平台，完成了占药物采购总量20%的中成药的阳光采购。同时，耗材采购与陕西、四川、内蒙古、宁夏签署了省级联盟，引入药品支付标准和两票制的杠杆，医院则可以进行二次议价。

在患者端，2015年符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在相应级别的县乡级机构就诊，同意转诊者2016年按20%的比例报销，到2017年则规定不予报销，擅自外出就诊的患者新农合资金也不予报销。

对于医疗机构，也一样奖惩分明。“医疗机构如果是签订的病种你就得治，治不了你就往外转，否则乡级往外转就扣300元，县级扣1000元。省级是看疑难杂症，如果收了县级病种却没有转诊单也没有知情同意书，那医保不但不给你钱，还要每个病人扣3000元，”郭玉芬说，“这种强有力的措施，对于医疗机构也是一种约束。”

当然，外界也有不同的声音，例如是否甘肃医改能否柔性一些?但是，正是由于颇为决断的制度设计，令甘肃省的健康扶贫工作以及医保控费取得了实效，包括新农合的实际补偿比，从制度实行前的56%增长到目前的66.7%，上升近11个百分点;而县外就诊率从原来的25.52%下降到2017年一季度的13.7%;县外基金分布比率从原来的52%下降到目前的31%，基金、医生和病人皆实现了下沉。

医院考核千分制 基层取消收支两条线

在推动分级诊疗的工作，除了分层管理的奖惩制度，甘肃还努力提高基层的医疗水平和积极性。郭玉芬介绍说，甘肃省基层医疗取消了收支两条线，原则上可按不低于业务收支结余的50%提取职工绩效考核奖励。同时，落实乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任的分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，以调动医务人员工作积极性。

此外，村医的养老金，由政府拿出20%的钱补贴;政府给每位村医三年投入三万元进行岗位培训。不仅建立市、县、乡的医联体，还在妇儿科、中医科等专科领域建立全省范围的医联体，支持基层医疗的诊疗水平。

“人才是整个体系的核心资源，如何让它有效运转机制设置非常重要，”郭玉芬说，“专家们愿意下到基层，不是行政指挥棒，而是激励制度让它们下去，所以，我们要打破收支两条线的壁垒，以及研究人才薪酬分配制度的设计。”

在医改专家顾雪非看来，薪酬机制不仅是下沉人才激励的需要，也是有效发挥支付制度作用的基础。他认为，按病种等“打包”付费方式是一种间接的价格调整，通过“结余留用”机制，鼓励医生合理用药，认可医生的技术劳务价值。其中的核心要素是通过激励机制让医生行为发生变化。

“这提示我们，今后的医保支付改革要和薪酬制度改革相结合，因为如果合理的医保结余不能合法分配到医生，医生的行为就不会发生根本性改变，”他解释，“这也是很多地方虽然开展了医保支付改革，但结果上还是没有看到明显改善的最重要原因。”

为了解决上述问题，甘肃省正在推行公立医院考核“千分制”。这一制度相当于国际上“按绩效付费”的方式，根据预设目标来进行相应的指标考核，通过激励机制让医生做出一些改变和调整。这些指标不单单是服务量，还包括医疗服务质量、效率等指标。

顾雪非认为，尤其是如果按病种付费的制度与临床路径可以结合起来的话，就会成为医院有效的管理工具。临床路径可以成为(最低)质量标准，医院和医生可以对临床路径进行优化，提高效率节约成本。如果激励机制通畅，开展临床路径会成为医院主动想去做的工作而非被动完成任务;同步开展医务人员薪酬制度改革也非常重要，因为医院具备自主分配权是支付制度改革的必要条件。

“这两类激励机制一定要打通，”顾雪非说，“否则支付制度改革就达不到预期效果。”