最近，一篇名为《该不该给医生涨工资?这笔钱谁来出?》的两会报道引起热议。

报道显示，多名两会代表都表示非常关注医务工作者的薪酬改革，但作为医界代表，他们深知改革并不像想象中那么简单。

南通大学附属医院副院长刘璠认为，现在的医疗收费并不能完全体现医务工作者的劳动价值，比如一台骨科手术的完成可能需要十个人的团队，短的几个小时，长的可能要十几个小时，“国家规定的手术费还是八九十年代规定的收费标准，一个这样的手术手术费两三千块钱。定价是政府行为，如果政府不提价，没有任何人敢私自提价。”

徐州市眼病防治研究所所长李甦雁还提到要提高药师收入水平，她认为，药事服务费应当有所落实，“没完全落实就让药师的队伍非常不稳定，他们的劳动没有任何的价值得到体现，而且药品的采购、储存、运输、药品的审方，应该出台一项政策保证保证药师的作用不要被弱化。”

但对于医院来说，要提高医务工作者薪酬，就意味着医院要增加支出，对一些医院来说，困难不小。

刘璠以自己所在医院为例说，实施药品“零差价”后，医院药品收入下降，部分医院政府补贴也没有到位，很难提高医护薪酬。

“作为产值20多个亿的一家三甲医院来说，药品零差价以后减少纯利润的缺口大约在1.5亿，这个缺口的亏损是6千万，通过各方渠道补偿2千万，(剩下的)从哪来?”

苏北人民医院院长王静成也表示，《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》鼓励医生多劳多得，但其具体推进需要解决源头问题：“锅里的水也好，饭也好?市财政完全来投入?还是自筹?源头在哪里?”

涨工资的钱从哪里来?这不是一个新问题

今年2月，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，要求完善公立医院薪酬制度，调动医务人员积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业发展。

同时，在十二届全国人大五次会议开幕式上，李克强总理发表了《政府工作报告》，其中也提到，要保护和调动医务人员积极性。

看起来，2017年，提高医务人员待遇这件事，真的被提上了日程。

但早在《指导意见》发布之初，就有专家向《医学界》表示过相似疑问：四部委发文，启动公立医院薪酬制度改革试点，但钱从哪来，似乎并未提及。

据《医学界》观察，去年国家出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，明确了很多需要由政府来补偿的项目，但这其中并没有提及医务人员的待遇。

分析人士认为，现在医疗服务收费标准很低，医保和新农合还限制了医疗费用的收入，医务人员工资待遇的提高来源就受到了限制。医生的钱从哪儿来，这是现在改革遇到的最大问题。

来自各家的不同探索

分级诊疗导致的部分医院门诊量下滑，药品零加成、器械加成下降……这些政策的确让不少医院显捉襟见肘。

但《医学界》也曾关注过不少地区、医院探索出了各自的“开源节流”方法，并将这些钱分配到医护的身上。

比如深圳市率先在新建市属医院全面取消编制，按照岗位管理模式采取全员聘用。其中港大深圳医院实行的是董事会领导下的院长负责制。院长经董事会授权，负责确定医院的组织架构、岗位设置和员工聘用，使得医院可以根据运营和发展需要，科学、自主地实施人力资源规划、岗位设置、人员聘用、薪酬设计、人员考核和人才培训。

在港大深圳医院，医生的年薪起点是40万，最高的顾问医生年薪将近100万。

再如杭州凯旋社区卫生服务中心，作为一家基层医院，将医生收入与其看病人数、居民签约数等多个“指标”挂钩，同时，医院也考察每个医生的服务质量和患者满意度，大力开展慢病管理，不仅给病人量血压、测血糖，还帮助慢病患者预防并发症，减少其他危害。

做到这些，则会再拿出一部分结余再分配给全科医生。

2016年，凯旋社区卫生服务中心优秀的全科医生一年收入能达到20万，与专科医院中年资相仿的医生几乎同等水平。

公立医院薪酬制度改革试点已经启动，建立科学规范的薪酬制度，是医改必须触及的实质性问题。