各位全科医师朋友：

        首先祝大家新春快乐!

        去年马大夫的第3~5篇文章《2015，我们不抱怨》是针对多起伤医事件写给基层医生的，据说反响还不错，有医生朋友点评其为“这是站在医生角度，帮助医生主动保持良好心态的文章”。

        今年我也要结合“热闹”的题材发表一点自己的想法――儿科不够谁来凑?

        第一次看到“儿科不够内科凑”的题目我就笑了，这一定是断章取义的恶搞。于是我马上找出国家卫生和计划生育委员会(卫生计生委)官方文件，果然不出所料。人家针对的是“季节性疾病高发期儿科医疗服务”发出的通知，不是常态。领导提出的是：①统筹调配区域内医疗资源，合理引导患者就诊选择;②建立儿科网络转诊机制，合理引导、分流儿科患者;③合理调配儿科医务人员力量，做好门诊和急诊之间的有效衔接等一系列措施。

        所谓“儿科不够内科凑”只是第三大点中的“儿科医务人员不足时，可以对高年资内科医务人员进行专业培训，充实儿科医疗力量”。其实这事没什么奇怪的，内科看儿科病在二三十年前是常态，只是我们医改这么多年来，成功地将所有专科的边界明晰化了。过了边界就踩上法律的红线，内科医生不敢(不愿)跨雷池半步，这才显得儿科医生越发不够用了。实话实说，要不是儿科医生“更多加班、更迅速地看病”，要不是基层的乡医院、村卫生室和私人诊所的医生还在不时地看儿科病，儿科医生奇缺的矛盾早就爆发了。至于网传“儿科不够内科凑、外科凑、兽医凑、法医凑”纯属没事找事地胡扯，有时间不如好好看看卫生计生委发的文件原文或者专业书。

        通读《国家卫生计生委关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》(国卫发明电〔2016〕2号)，有关“基层医疗机构、引导就诊、双向转诊、上下联动、常见病、多发病”的字样遍布文件的每一个角落，我的感觉不是“儿科不够内科凑”而是“儿科不够全科上”。那么我们该“上”吗?

        我不怕挨骂，直截了当地告诉各位基层医生朋友：我们应该参与儿科的诊疗工作。

        第一，全科医学讲究连续性、综合性健康照顾，讲究全生命周期健康照顾，孩子健康的事也算是我们分内的事。

        第二，我们基层医生是对患儿遗传背景、生活习惯、生活环境等健康相关影响因素最熟悉的医生，不出手实在说不过去，最起码也要进行初步处理。

        第三，百姓就在我们身边，孩子病了在我们这里看病是最快捷的选择，也是成本最低的选择。这里的成本不只是医疗支出，还包括时间成本、交通成本、陪护成本以及心理压力带来的健康成本。

        基层医生且慢扔砖，我们参与儿科诊疗还有很长的路要走，我们下次再说。

        本文若能发表，各位读者应该也是在春节后才能看到，那马大夫在此给大家拜个晚年。祝大家猴年吉祥!万事顺意!

        各位全科医师朋友：我们接着上一期文章(可见《中国医学论坛报》2016年2月25日E4版)，继续讨论“儿科不够谁来凑?”的话题。

        解决儿科短缺的长远策略：分级诊疗和多学科合作

        儿科“荒”，基层更“荒”

        不论谁来凑都是悖论，分科诊疗的目的就是接受专业的培训，做专业的工作。

        再有经验的内科医生如果没有接受相当长时间的儿科培训，都不可能成为合格的儿科医生。所以《国家卫生和计划生育委员会(国家卫生计生委)关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》(国卫发明电〔2016〕2号)明确指出，这是针对季节性疾病高发期儿科医疗服务的临时举措。

        这事也怨不得国家卫生计生委领导采取了权宜之计，医生实在是太缺了，儿科只是供需矛盾过于突出，领导们这才不得已而为之。

        就我了解的基层医疗情况来看，中国的基层医疗就一个问题――缺人。大家注意，我说的是“缺人”，没敢提“缺人才”，就是基本符合要求的基层医生本身就严重不足，更不要提经过科班教育、接受过住院医师规范化培训(规培)的人才了。

        有两个现象证明了基层医生奇缺的现状。其一，基层医疗机构的领导对医生都特别“客气”，而且“客气”都不一定能留得住人，“不客气”的话大夫就更少了。大家都削尖脑袋进大医院，大医院院长自然“牛”一些。基层医院有编制却招不到人，随时还有可能减员，那么多基本公共卫生和基本医疗的活谁去干?所以基层领导自然是“牛”不起来。其二，基层医生是医改参与度最差的群体。忙是一个主要原因，不怕改革是另一个主要原因，“你还能把我咋地?!”

        光靠“凑”行不通

        “凑儿科大夫”本身就是误读，并且“凑”肯定是行不通的。首先，没有长时间的规范训练是“凑”不出合格的儿科医生;其次，其他科室医生即便是“被凑成儿科医生”，也会因为不是自己喜欢的专业以及执行的是被动的临时性任务，不可能投入全部精力和情感，这可是巨大的医疗安全隐患;最后，就连基层的全科医师都已经忙不过来了，哪有那么多医生可“凑”?在这里，我要替发文件的领导点赞，一赞这是“临时举措”，二赞文件中已经指出解决儿科医生缺乏的长远策略是分级诊疗和多学科合作。

        打造分级诊疗体系，明确合作和分工

        上一期已经说过了，整个文件中有关“基层医疗机构、引导就诊、双向转诊、上下联动、常见病、多发病”的字样比比皆是，核心就是打造分级诊疗体系。

        重新打造一级、二级、三级医院儿科的体系固然是好，但现实的问题就是没有那么多儿科大夫，如果强行在每个一级医院配备儿科，那就等着更大的儿科医生荒吧!儿科医生少就更要提高儿科医生的工作效率，延长儿科医生的工作时间，后者可以通过给足够多加班费的办法部分解决，而选择前者儿科医生的时间就不可能花在去基层机构的路上，也不可能“浪费”在基层医院等待患者时。

        其实分级诊疗体系的核心是合作，是不同级别、不同专业医生间的合作。全科医生就是儿科医生最好的合作伙伴，理由在上一封信中有论述。

        现在是解决儿科医生和全科医生合作中各自的职责、权利、收益的时候了。这个问题不解决，合作很难成功。

        基层医生参与儿科诊疗的三个基本条件

        我为基层医生讲过几堂健康行为干预的课，总结出这样一个结论：一个人是否做一件事取决于两个方面的影响因素，即动力要够大，阻力要够小。希望基层医生更积极、更主动地参与儿科诊疗，也要解决动力和阻力的问题。

        我认为基层医生参与儿科诊疗要做到这三个基本条件。这三点中任何一点做不到，基层医生参与儿科诊疗就会打折扣，其中最重要的是明确基层医生参与儿科诊疗的范围和标准流程。

        首先，明确基层医生参与儿科诊疗的范围和标准流程

        什么样的儿科病基层医生可以看?应该怎么进行初步处理?出现什么情况应该转诊?如何安全转诊?这事很重要，要有明确的规定!

        基层医生少有时间参加规培，老百姓也等不起数年时间，要给出可操作的技术规范，还要给出“只要按照技术标准操作就不违法、不违规”的保证。

        如果基层医生认为接诊儿科病患有法律(被告上法庭)和技术(被指责为能力低下)的风险，那么大家就会有100条以上合理的理由把孩子推给上级医院。如果基层医生在儿科诊疗中的分工和流程工作没有明确，基层医生多半不会出手看儿科病。

        其次，基层医生收入低、风险大，参与儿科诊疗缺动力

        如果儿科医生收入低是共识，那么很多基层的全科医生就只能哭了。网传兽医看一次门诊150元，专科医生5元(专家号会高一些)，基层医生只收2.5元，我看到不少农村的医生还不收诊疗费。药品是基本用药、零差价不挣钱，设备是基本没有、收不上钱。

        在基层，没设备风险自然会大一些，药品不足自然疗效缺少保证，再加上非常低的收费标准，决策者想一想基层医生参与儿科诊疗的动力在哪里?这样的体制怎么增加基层医生的积极性呢?

        最后，说说国家补贴的事

        说说国家补贴的事。套用仓央嘉措的诗：你干，或者不干，国家补贴就在那里，不增不减。

        真有人对我说，拿了国家的补贴就要尽职尽责。呵呵，麻烦您跟数十万基层医生盘盘道，逐一说服大家勇于以自己的身家性命和家庭幸福做抵押去承担社会责任并做好公益服务。看看这种说服工作的管理成本大还是打造良好激励机制的管理成本大，搞不好还会有人给决策者扣上一顶“道德绑架”的大帽子。

        合理的补贴且补贴与工作量相关也许管用，如果能按人头付费开展健康照顾和管理就更理想了。

        ■小结

        马大夫做基层医疗十几年了，有一种想法越来越明确，那就是：国家做公益，医院(医生)做经营。当医生为了自身利益愿意加班、愿意接诊更多患者、为了提高收入愿意学习更多服务方法时，管理部门就不必纠结于“是以鼓励基层医生多干活为主，还是以严格控制医疗质量为主”了，也就摆脱“既要……又要……”的两难选择困境。当医生的积极性空前高涨，领导们只要做好一件事，即“为了人民的利益，谁违规，我绝饶不了他”。制度保证积极性，质量管理“勒”住医生乱作为的“笼头”，应该管用。

        祝大家猴年吉祥!万事顺意!

        全科医师马岩2016年2月5日