HBV再激活的原因

        目前全球乙型肝炎病毒(HBV)感染人数达4亿，我国HBV感染十分普遍，感染率超过7%。

        HBV感染的自然病程取决于病毒复制和宿主免疫应答之间的相互影响。HBV感染后，肝细胞中病毒复制的主要物质――HBV共价、闭合、环状DNA分子很难彻底清除，一旦停止抗病毒治疗或出现外来刺激，即可引起病情反复。凡是能够损害免疫应答的因素都可改变疾病活动性，均有HBV再激活的危险。免疫抑制治疗中HBV再激活发生率为20%～50%，而大部分抗肿瘤治疗抑制免疫功能。

表 来自AGA的HBV再激活危险度分级

        HBV再激活的定义

        HBV再激活一般定义为，慢性HBV感染或既往HBV感染者在免疫抑制治疗期间或之后，体内HBV病毒复制水平增加，表现为乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性者血清HBVDNA水平比基线水平升高10倍或以上，或者血清HBVDNA水平从阴性转为阳性;HBsAg阴性而乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)阳性者HBsAg转阳;而初始HBV状态不详者免疫抑制治疗后发现转氨酶升高并且HBsAg阳性、HBVDNA大于105IU/ml时也要考虑HBV再激活。

        HBV再激活引起的肝脏损害

        HBV再激活引起的肝脏损害可以分为以下3个阶段。

        1.HBV复制期：在免疫抑制治疗期间，机体控制HBV复制的免疫功能被抑制，HBV在体内大量活跃复制，并感染更多的正常肝细胞，主要表现为血清HBVDNA、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、HBVDNA多聚酶表达增加。

        2.肝细胞损伤期：免疫抑制治疗停止之后，免疫功能恢复，有免疫活性的细胞可以攻击HBV感染的肝细胞，引起免疫介导的HBV感染肝细胞大量坏死及肝功能进行性下降，产生程度不一的肝损害，转氨酶升高常滞后于HBV病毒复制数天、甚至数周，平均为2～3周。

        3.恢复期：患者可因免疫抑制程度和持续时间不一、HBV基线情况差异而临床表现多种多样，可无任何临床症状、转氨酶正常，也可转氨酶升高不伴有临床症状，严重时可表现为爆发性肝炎，甚至导致死亡。

        哪些患者面临HBV再激活风险?

        首先患者有HBV感染血清学证据，即HBsAg或HBcAb阳性;其次患者正在接受免疫抑制治疗，如化疗、器官移植抗排异治疗等。因此，拟接受类似化疗这样的免疫抑制治疗的患者均建议检查HBsAg和HBcAb的状态。

        HBV再激活的风险与HBV血清学状态和免疫抑制程度有关。美国胃肠病学会(AGA)制定的《免疫抑制治疗中HBV再激活的防治指南》将此类患者分为3个危险级别。

        建议哪些患者在免疫抑制治疗的同时进行HBV再激活预防治疗?

        这需要根据患者HBV再激活危险因素分级而定。

        高危及中危的患者主张HBV再激活预防用药，而低危患者推荐密切监测。预防用药的选择既要考虑到药物抗病毒作用强度，又要顾及不容易产生耐药，优选恩替卡韦或替诺福韦，前者在临床研究中被证实具有良好的预防作用，HBV再激活率明显低于拉米夫定预防组。美国肝病研究学会(AASLD)2009年指南推荐，免疫抑制治疗在1年以内、基线HBVDNA水平<2000IU/ml患者也可考虑应用拉米夫定。

        HBV再激活预防用药应至少用至化疗结束后6个月，如为抑制B细胞的药物，则需要继续抗病毒治疗至少12个月。HBsAg阳性且基线HBVDNA>2000IU/ml或合并肝硬化、骨髓或脏器移植患者可能需要延长疗程。