慢乙肝儿童抗病毒治疗讨论意见
慢乙肝儿童抗病毒治疗讨论意见
1.儿童感染HBV的自然史可分为4期，即免疫耐受期、免疫活动期、非活动携带状态和再活动期。免疫耐受期患儿，通常不考虑抗病毒治疗，免疫活动期和再活动期则需启动抗病毒治疗。
建议新版指南在2010版CHB防治指南基础上，参照美国食品与药物管理局(FDA)和世界卫生组织(WHO)推荐意见，修订可用于儿童抗病毒治疗的药物种类及剂量，增加恩替卡韦(ETV)及替诺福韦酯(TDF)用药指导，为CHB患儿抗病毒治疗提供更多选择和依据。
2.如何判断患儿进入免疫活动期。目前判断患儿进入免疫活动期的标准是丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，但实际部分患者ALT正常，仍有不同程度肝脏组织学损害。单纯以ALT作为标准会使相当一部分患儿错过抗病毒的最佳时期。因此，推荐ALT正常的CHB患儿必要时接受肝脏组织学检查或无创肝纤维化评估，以明确肝脏病变，确定是否已进入免疫活动期。在ALT升高的患儿中，需注意排除非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢肝病、自身免疫性肝炎、重叠感染[丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)]、药物性肝损害等。
修改依据
儿童是特殊CHB人群，掌握治疗的适宜时机、重视儿童生长发育的需求和一生的健康是我们医务人员面临的重要问题。修改依据如下。
1.目前FDA批准用于儿童CHB患者治疗的药物包括普通IFNα(2~17岁)、拉米夫定(LAM，2~17岁)、阿德福韦酯(ADV，12~17岁)、ETV(2~17岁)、TDF(12~17岁)。
2.2012年亚太肝病学会(APASL)《慢性乙型肝炎管理专家共识》建议1岁以上儿童可使用α干扰素，3岁以上可口服拉米夫定，12岁以上可口服阿德福韦酯。
3.2015年WHO《慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》和APASL指南建议对于青少年和大于12岁的儿童慢乙肝患者，推荐使用高耐药屏障的核苷(酸)类似物TDF或ETV。2~11岁儿童推荐使用ETV。
4.我国一项对1230例小儿CHB临床与病理对比研究表明：高达89.7%(262/292)的小儿CHB被误诊为“健康携带者”，依据ALT检查约有21.3%(262/1230)的亚临床活动性CHB患儿误诊。
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