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妊娠与抗乙肝病毒治疗管理的修改意见

作者：CMT 来源：中国医学论坛报日期：2015-10-14

导读

建议修订的内容①对有生育要求的慢性乙型肝炎(CHB)患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗，以期在孕前6个月完成抗病毒治疗。治疗期间应采取可靠避孕措施。②妊娠期间乙肝发作患者：丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻度升高者可密切观察;肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可使用TDF或LdT抗病毒治疗。③同段钟平教授文中“建议修订的内容”。

关键字：妊娠 | 乙肝病毒 | 治疗管理 |

修改建议

建议增加的内容为减少母婴传播并规范妊娠期抗病毒治疗，建议增加：妊娠女性血清HBVDNA载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝联合免疫预防及母体有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期HBVDNA载量>2×106IU/ml，可于孕期28周采用TDF、LdT或LAM治疗。为降低母婴传播而预防用药者，如有母乳喂养计划者，建议于产后停药，如没有母乳喂养计划者，建议产后1个月停药。

此外，建议增加育龄期男性患者抗病毒治疗的处理：应用干扰素者，应在停药6个月后考虑生育;应用核苷(酸)类似物(NA)者，尚无证据表明NA对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

修改依据

育龄期治疗的修改依据虽然没有证据表明NA对生殖细胞的影响，但干扰素有增殖抑制作用，因此仍应强调以期在孕前6个月完成抗病毒治疗。

妊娠期间肝炎发作处理的修改依据对妊娠期间乙肝发作患者，上述修改建议主要考虑长期治疗中LAM高耐药风险。TDF是强效且高耐药基因屏障药物;LdT有来自中国人的大量数据，尤其是韩国荣教授研究的有力支持。

抗病毒治疗时意外妊娠处理的修改依据增加应用干扰素治疗期间意外妊娠情况的处理建议，原因为干扰素有增殖抑制作用，因此建议终止妊娠。增加应用ETV、ADV妊娠C级药物意外妊娠的处理建议，参照欧肝、亚肝指南建议换用妊娠B级药物继续治疗，不建议终止妊娠。

新增内容的依据①乙肝疫苗加乙肝高效价免疫球蛋白的联合免疫方案，可以显著降低乙肝母婴传播，但仍有10%~15%婴儿发生免疫失败。在我国，每年约有12万~17万儿童因免疫失败成为慢性HBV感染者。近年有大量循证医学证据证实，妊娠期选用抗乙肝病毒治疗的有效性与安全性，结合联合免疫方案，可减少母婴传播，实现婴儿极低感染甚至零感染。选定的HBVDNA>2×106IU/ml开始治疗也是基于较多循证医学证据证实，妊娠中后期抗病毒治疗的安全性与有效性，多数研究是在妊娠28周后给药;TDF、LdT是妊娠B级药物，且有较多临床数据;LAM虽为妊娠C级药物，但因有大量临床数据且为短期预防用药，其产生耐药的风险较小;新生儿对NA的暴露风险未知，因此，若有母乳喂养计划者，建议产后停药。②关于育龄期男性患者抗病毒治疗，尽管目前没有太多的循证证据，但这是临床医生高度关注的问题。因干扰素有抗增殖作用，尚无证据表明NA对精子的影响，故这条内容可仅作为专家推荐意见。