干扰素类药物与核苷（酸）类药物序贯或联合治疗慢性乙肝
我国新指南对此应该加以肯定并鼓励深入探索，特别是应采用中国的循证医学证据制定中国的指南，进而用中国的证据去影响国际。
任红 教授
修改建议
建议在新指南中加入干扰素类药物与核苷(酸)类似物序贯或联合治疗的方案。
修改依据
1.无论从临床实践还是各国指南来看，治疗慢性乙肝的目标较高。2015亚太肝病研究学会(APASL)和2012年欧洲指南均提出乙肝表面抗原(HBsAg)消失为理想目标，乙肝e抗原(HBeAg)消失和转换是满意的目标，同时强调以停药后持久应答为终点。
2.使用干扰素单药治疗慢性乙肝1年仅3%~8%获得HBsAg清除,而核苷(酸)类药物治疗基本上没有HBsAg清除，所以需探索新方法。而干扰素类药物与核苷(酸)类药物作用机制不同，前者主要是调节免疫，兼抗病毒作用，后者是直接抗病毒，两者不存在相互竞争抑制，从理论上分析，两者序贯或联合治疗应该能达到协同作用。
3.旧指南对联合或序贯的观念是基于旧的证据，也即PEG-IFN联合拉米夫定治疗病毒学应答较高，但停药后未出现较高的病毒学或血清学应答率。近年有研究显示，使用核苷(酸)类似物降低病毒载量后序贯PEG-IFN能提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。
我国一项全国多中心随机开放研究(NewSwitch)显示核苷(酸)类似物治疗1~3年达到HBVDNA<200IU/ml及HBeAg清除的患者序贯PEG-IFN治疗48周可实现较高的HBsAg转阴率和血清转换率(16.2%、12.5%)，使用PEG-IFN前HBsAg低水平者有更高的HBsAg清除率。我国另一项研究(OSST)显示恩替卡韦(ETV)单药治疗9~36月达到HBVDNA<1000copies/ml及HBeAg<100PEIU/ml后序贯PEG-IFN治疗48周的患者较继续用ETV单药治疗患者有更高HBeAg血清学转换率(14.9%对6.1%)和HBsAg清除率(8.5%对0%)。
同时联合治疗的研究也显示可提高疗效。一项全球多中心随机对照研究显示，HBeAg阳性慢乙肝患者在ETV治疗24周后加用PEG-IFN治疗24周较ETV单药治疗组有获得更高停药后持久应答的趋势，HBsAg定量下降更多。另一项全球多中心随机对照研究显示，740例HBeAg阳性或HBeAg阴性慢乙肝患者随机接受PEG-IFN联合替诺福韦(TDF)治疗48周、PEG-IFN联合TDF治疗16周后继续TDF治疗至48周、PEG-IFN单药治疗48周或TDF单药持续治疗，在72周时HBsAg清除率分别为7.5%、3.0%、2.4%和0%。
4.上述新的循证医学证据证实，干扰素类药物与核苷(酸)类似物序贯或联合治疗方案均能够获益，具有应用前景。2015APASL指南也肯定IFN联合核苷(酸)类药物初始联合和序贯联合是有前景的，推荐在合适的人群使用联合治疗方案。
我国新指南对此应该加以肯定并鼓励深入探索，特别是应采用中国的循证医学证据制定中国的指南，进而用中国的证据去影响国际。
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