为便于广大读者更有针对性地展开讨论和促进《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》修订工作，我们特邀北京大学医学部庄辉院士担任《中国慢乙肝指南修订大讨论》栏目主任编委，拟定指南修订的11个热点话题，同时邀请到来自肝病、感染病领域的30余名专家就上述话题发表评论。

         核苷类药物预防HBV母婴传播更新建议

         中国医科大学附属盛京医院窦晓光

         研究进展

        2015年亚太慢性乙型肝炎防治指南提出：“将通过疫苗接种、治疗患者及防治传播达到根除HBV感染”的最终目标。在我国HBV母婴传播是导致慢性HBV感染的最主要途径。因此如何阻断和降低HBV母婴垂直传播，一直是全社会关心的问题和我们面临的严重挑战。

        处于免疫耐受期的HBV携带者，由于相对年轻、丙氨酸氨基转移酶(ALT)基本正常，一般肝组织没有或仅有轻微炎症，故原则上不需要抗病毒治疗，更主要的是即使使用目前上市的强效抗病毒药物也无法获得很好的病毒学应答。

        然而，处于免疫耐受期的孕妇，情况则完全不同，因为她们绝大多数为高病毒载量。尽管对新生儿进行联合免疫阻断，仍有10%~30%的新生儿感染HBV，同时应用口服核苷类药物对这部分孕妇有效，可在4~8周降低病毒载量，而且HBV阻断方面的有效性和孕妇及新生儿安全性都已有大量循证医学证据。

        我们的临床研究亦显示，对于ALT正常处于免疫耐受期的高病毒载量(>7logIU/ml)孕妇，口服替比夫定(LdT)治疗4~6周后病毒载量有不同程度下降，新生儿HBV感染阻断率几乎达到100%。

         修改建议

        《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》仅在“特殊情况处理一章的妊娠相关情况处理”中对有生育要求的慢性乙型肝炎患者、妊娠期间乙型肝炎发作患者和抗病毒治疗期间意外妊娠的患者如何处理进行了阐述，并未涉及HBV携带孕妇如何处理及如何应用核苷(酸)类似物阻断HBV母婴传播。因此，新版指南除对孕妇肝炎发作及用药期间意外怀孕等方面做出推荐意见之外，建议增加以下内容。

        建议1.HBV感染的孕妇分类感染HBV的孕妇情况不同，治疗的目的和策略不同。首先区分孕妇是HBsAg、乙肝e抗原(HBeAg)和HBVDNA阳性的HBV感染者，还是HBsAg阳性、HBeAg和HBVDNA阴性的孕妇;还应区别孕妇是慢乙肝患者(肝炎发作)，还是病毒携带者(即ALT正常)。对于病毒携带的孕妇，应区别是高病毒载量，还是低病毒载量携带者。

        建议2.慢乙肝孕妇的处理对于妊娠期间乙型肝炎发作的孕妇，应该推荐及时进行抗病毒治疗，可选择替诺福韦酯(TDF)或LdT，治疗时间及停药同一般慢乙肝患者。及时抗病毒治疗，还可降低新生儿HBV感染风险。

        建议3.病毒携带孕妇的处理对于慢性HBV携带即ALT正常的孕妇，在妊娠中晚期应该进行抗病毒治疗，目的主要是降低新生儿HBV感染。推荐高病毒载量的HBV携带孕妇在妊娠24~28周开始口服LdT/TDF抗病毒治疗，但停药时机及哺乳等问题还未完全达成共识。

        关于阻断HBsAg阳性母亲乙肝病毒母婴传播推荐意见的建议

        北京大学医学部李杰庄辉

         修改建议

        我们建议2015年版慢性乙肝指南仍维持该推荐意见。

        但由于近年来有研究显示，对HBsAg和HBeAg双阳性且HBVDNA高水平(≥107IU/ml)孕妇，于怀孕最后3个月应用口服抗乙肝病毒药物，可降低孕妇血清中HBVDNA水平，提高新生儿HBV母婴传播阻断率。

        因此，建议2015年版慢性乙肝指南中增加如下内容：“对HBsAg和HBeAg双阳性且HBVDNA高水平(≥107IU/ml)孕妇，在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下，可在怀孕最后3个月口服抗HBV药物，以提高新生儿HBV母婴传播的阻断率。”但不作为正式的推荐意见。

        对符合治疗标准的慢性乙肝孕妇给予抗病毒治疗，建议放在治疗部分写。

         修改依据

        1.世界卫生组织(WHO)推荐的HBsAg阳性母亲所生新生儿的阻断HBV母婴传播的策略是乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫，未推荐用口服抗HBV药物。

        2.今年3月WHO发布的《预防、关怀和治疗慢性乙型肝炎感染者指南》也只推荐用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫阻断HBV母婴传播，而未推荐用口服抗HBV药物。

        3.我国卫生计生委推荐的HBsAg阳性母亲所生新生儿的阻断HBV母婴传播的策略也是乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫，而未推荐用口服抗HBV药物。

        4.欧洲肝病学会和亚太肝病学会修订的指南中，虽提及HBVDNA水平>106~107IU/ml的母亲，可从妊娠最后3个月应用口服抗HBV药物，以降低HBV母婴传播风险，但未作为正式的推荐意见。

        5.至今关于孕妇何时开始服药、何时停药、停药风险及药物对孕妇和婴儿的长期安全性等尚没有明确。

        6.我国“十三五”重大传染病专项计划中已将应用口服抗HBV药物阻断高病毒载量的孕妇的母婴传播列入研究课题，说明对此问题的循证医学证据尚不够充分，仍需要继续研究。