手术是原发性肝癌[最常见的是肝细胞性肝癌(HCC)]的主要治疗手段，能手术切除的患者生存期显著高于无法手术的患者。笔者所在科室进行R0切除的肝癌患者，术后5年生存率达到50%。但是，肝切除后70%患者仍会复发，这一方面与肝硬化、肿瘤分期等有关，另一方面则是由于受到肝炎病毒复制的影响。肝癌的围手术期治疗中，肝炎治疗是一个容易被忽视的重要内容。

术前抗病毒治疗

在我国，多数肝炎患者没有进行规律的抗病毒治疗及体检，所以很多患者是偶然发现罹患肝癌，同时检测发现乙肝病毒(HBV)DNA复制量升高。这部分患者术前如何进行抗病毒治疗，是否应进行一段时间的抗病毒治疗后手术，HBVDNA降低到什么程度时进行手术等问题都没有相关研究。

库博(KuboS)、杨(TYang)及洪(IvanF.N.Hung)等人的研究(研究1~3)均提示病毒载量(HBVDNA)可能与HCC患者术后的肝功能、生存期以及复发有关。所以，术前若能口服一段时间抗病毒药物，降低HBVDNA水平，既有利于患者术后短期肝功能的恢复，也有利于其长期预后。但需要强调的是，有手术机会的肝癌患者应尽快手术，不可无限期抗病毒治疗。我国《HBV/丙肝病毒(HCV)相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》解读中指出，虽然缺乏术前短期抗病毒治疗的循证医学证据，但仍建议对HBV相关性HCC应尽早、果断抗病毒治疗，围诊断期即抗病毒治疗，手术前应予以1周以上的抗病毒治疗。

术后抗病毒治疗

术后应用抗病毒治疗能降低HCC的复发率和死亡率。一项台湾的大样本对照研究(研究4)的结果显示，术后接受核苷(酸)类似物(NA)治疗的HCC患者，其术后复发率和死亡率均显著低于未接受NA治疗者，复发和死亡的比例均至少降低50%。上海东方肝胆医院的一项研究(研究5)也得到类似结果，接受NA治疗可降低术后复发率，同时提高患者生存。另外，该研究还发现NA治疗可以增加残肝体积。

香港的一项研究(研究6)发现，术后应用干扰素α治疗也可以提高HBV相关性HCC患者的生存率。

肝癌治疗引起的病毒激活

对HBVDNA阴性的HCC患者进行肝动脉栓塞化疗(TACE)、射频消融(RFA)、化疗或放疗时，14.5%~36%的患者会出现病毒再激活。上海东方肝胆医院的一项研究(研究7)表明，肝切除手术后也会发生病毒再激活。

而另一项研究(研究8)发现，HBV相关性HCC患者围手术期进行预防性抗病毒治疗能显著降低病毒再激活的发生，促进肝功能恢复。《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》指出，HBVDNA阴性但乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者治疗前应该开始抗病毒治疗。

研究1KuboS等的研究发现，术前病毒载量低者，术后天冬氨酸氨基转移酶(AST)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)峰值明显低于病毒载量高者。

研究2TYang等的研究表明，术前HBVDNA较低的患者比HBVDNA较高者的复发时间延长，生存期也明显延长。

研究3IvanF.N.Hung等的研究表明，病毒载量大于2000IU/ml是术后复发最重要的因素。(香港)

研究4一项大样本对照研究共纳入4569例HBV相关性HCC手术患者，其中518例术后接受NA治疗，另外4051例未接受NA治疗。随访结果表明，NA组患者复发率为20.5%，未接受NA组患者复发率为43.6%;NA组死亡率为10.6%，未接受NA组为28.3%;两组数据均有显著性差异。回归分析表明，应用NA是降低HCC术后复发的独立影响因素。(台湾)

研究5HBV相关性HCC手术患者，术后6个月时进行NA治疗者残肝体积增加78.0±40.1cm3/m2，而未进行NA治疗者残肝体积增加35.8±56.0cm3/m2，两者有显著性差异。两组患者的1年复发率分别为76.7%和91.7%，1年生存率分别为41.9%和33.3%。(上海东方肝胆医院)

研究6对TNM分期为Ⅲ~ⅣA期的HCC患者，术后应用干扰素α治疗，其1年、3年、5年生存率分别为95%、68%、68%，对照组则为68%、47%、24%，两组差异有统计学意义。(香港)

研究7肝切除术后19.1%的患者出现病毒再激活，其中，术前HBVDNA阴性者有16.7%发生病毒再激活，而术前HBVDNA阳性者则有29.4%发生病毒再激活。(上海东方肝胆医院)

研究8未接受抗病毒治疗者术后病毒再激活比例为21.1%，而抗病毒治疗后仅有1.6%的患者发生病毒再激活。发生病毒再激活者中，仅有37.5%的患者术后1个月时肝功能降至正常;而未发生病毒再激活者中，86.8%的患者术后1个月时肝功能降至正常。两组结果均有显著性差异。(上海东方肝胆医院)

抗病毒治疗药物

药物选择上，常用的抗病毒药物有NA和干扰素α，其中NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯。

干扰素α是免疫调节剂，既有抗病毒作用，也有抗肿瘤作用。使用干扰素α需要患者的肝功能为ChildA级且脾亢不能太严重，同时有8%~20%患者无法耐受干扰素α的副作用，因此在一定程度上限制了干扰素α的使用。

NA仅需口服，副作用小，应用更加方便。目前的研究中，使用较多的NA仍然是拉米夫定，主要原因是其价格较低，但是鉴于拉米夫定的高耐药率，《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》建议优先选择强效高耐药屏障药物，如恩替卡韦或替诺福韦酯。需要注意的是，恩替卡韦须空腹服用(服药前后2小时均不能进食)，所以，一般建议患者睡前口服(睡前2小时不进食)。

HCV相关HCC的抗肝炎治疗

HCV相关性HCC的发病率远低于HBV相关性HCC，所以其相关研究较少。

对于HCVRNA阳性的HCC患者，在肝功能允许的情况下，可采用标准抗HCV治疗方案，即聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林(参考《丙型肝炎防治指南》，由专科医师制定治疗方案)。

而对于HCVRNA阴性的HCC患者，是否应预防性治疗，目前没有相关研究。由于近期丙肝的治疗有巨大进展，待副作用小的口服抗丙肝药物普及后，相信对HCV相关性HCC患者围手术期的抗肝炎治疗也会产生积极的影响。

小结

肝癌不同于肺癌、胃癌、肠癌等，其预后不仅仅与肿瘤有关，还与患者的剩余肝功能有关，即涉及到肝炎、肝硬化的问题。因此，在选择HCC的治疗方法时，应强调对基础肝病的关注和治疗。

围手术期应不应该使用NA已经不是争议点，问题在于何时开始应用、应用多长时间。总体来看，应遵循“早用慎停”的原则。

在进行手术切除、肝移植、RFA、TACE、放疗及系统治疗(化疗及靶向治疗)时，应积极检测病毒载量，对HBVDNA高者积极予以抗病毒治疗，HBVDNA不高者可予预防性抗病毒治疗，术后则提倡规范的抗病毒治疗。停药应根据《慢性乙型肝炎防治指南》原则，谨慎停药，加强监测。

总之，重视肝癌患者围手术期的肝炎管理，在肝癌的治疗过程中具有重要意义。