贾继东 教授

目前中国约有9000万乙肝表面抗原(HBsAg)携带者，2800万慢乙肝患者。据中国乙肝随访与临床科研平台最新统计数据显示，世界卫生组织(WHO)推荐的一线抗乙肝病毒药物恩替卡韦使用比例仅为33%，替诺福韦酯为1%。究其原因，可能与一线药物定价较高、患者担心药物副作用以及部分医院和医生对此认识不足等有关。

据2013年WHO统计报告，全球导致死亡人数位居前四的传染病依次为艾滋病(AIDS)、病毒性肝炎、结核和疟疾;在西太平洋地区，肝炎死亡人数则远远超过其他3种传染性疾病，乙肝相关肝细胞癌(HCC)、肝硬化是患者死亡最主要原因。

因此，对于乙型肝炎，如何减少肝硬化及HCC相关死亡率是一个非常重要的话题。然而，在我国，病毒性肝炎所得到的关注程度、享受的资源以及整个社会的认知程度都远远不及上述其他传染性疾病(疟疾、结核和艾滋病等一些传染性疾病已纳入国家公共卫生项目)。

认清乙肝患者“增量”与“存量”的关系

我国从1992-2006年乙肝疫苗普种以来，人群HBsAg阳性率从接近10%降至7%左右，这是非常了不起的成绩。特别是1~10岁儿童，HBsAg阳性率已低于1%，提前达到西太地区2017年乙肝控制目标。可以说，慢性乙型肝炎(CHB)的增量已经非常少了，也很缓慢，但存量却是一个很大的问题。

据2015年WHO《中国肝炎治疗投资案例》(InvestmentcaseinhepatitisBandCtreatment)报告，目前中国有9000万慢性乙肝感染者(占全球慢乙肝患者的1/4)，2800万人需要治疗，其中700万人因进展期肝病需优先治疗。如果这类人群未接受积极干预(维持现状)，预计2015-2030年期间将发生900万乙肝死亡[350万因癌症、550万因肝硬化]，无论是从卫生经济学还是社会学的角度，我们如果现在不采取行动，将来会付出的更多。乙肝相关死亡率会在未来20~30年达到高峰，这是一个非常重要的信息。

明确不同防治措施对卫生经济的影响

2015WHO研究显示，在中国5岁以下儿童，如果仅采用乙肝病毒(HBV)疫苗预防，新增感染人数会下降;如果采用乙肝疫苗普种+母婴阻断，新增感染人数下降会非常快。但无论采用何种防治措施，慢乙肝患者总数量下降都很缓慢。最重要的发现是，在预防的基础上给予积极治疗，乙肝相关死亡率将明显降低，这充分说明积极治疗的必要性，并直接带来相关经济、社会效益。该研究亦显示，降低乙肝相关癌症死亡的最有效方法是：治疗所有需要治疗者+诊断新病例，其作用远大于仅进行预防、仅治疗应治疗中的少数患者。

我国台湾学者今年在《肝脏病学》杂志发表的一项研究以实际临床数据验证了上述模型的概念。研究结果表明，在病毒性肝炎人群中进行治疗，无论男性和女性的慢性肝病/肝硬化和HCC发生率和死亡率呈下降趋势。这也提示，乙肝规范化治疗的效果不会在短时间内立竿见影，但只要持之以恒，一定会看到实实在在的效果。

制订乙肝治疗的现实目标

①继续加强预防，其重要性已经很明确，并得到我国政府和WHO高度赞赏;②对于高效低耐药的药物，应通过公共卫生策略，以很低的价格，让所有患者可以负担;③希望制定标准化服务包，即临床诊疗流程，以最精简的治疗为患者带来最大利益，同时使卫生经济成本效益最大化，这是非常重要的。事实上，根据推算，目前已有800亿元人民币用于乙肝治疗，但接受治疗的人数很少。假设用这笔钱，以更低的药品价格，则可以治疗更多的人群，即花相同的钱，做更多的事。这也是一个非常重要的公共卫生考虑。