母婴垂直传播是目前我国乙肝病毒（HBV）传播的主要途径，新生儿HBV感染后发展为慢性感染的几率高达90%。如何有效阻断HBV母婴垂直传播是目前乙肝防治的重点。近期发表在Medscape上的一篇述评，对预防围产期HBV传播的研究进展作了全面梳理，编译如下，以飨读者。

　　孕妇的抗病毒治疗

　　因为孕妇的高HBV病毒血症是免疫预防失败的主要危险因素，我们已经设计了大量的试验通过在晚孕期间进行抗病毒治疗来降低母亲的病毒载荷，从而限制婴儿与HBV的接触。的确，现在孕妇慢性乙型肝炎的治疗是一个重要的问题，因为累积的数据显示，在晚孕期间选择性治疗会降低围产期HBV的传播风险。

　　孕期有许多可行的方案：拉米夫定、替比夫定和替诺福韦。应用这些药物中的每一种都能够明显降低母亲的病毒载荷和围产期的乙肝传播率，并且安全性较高。每一个都有明显的优势和劣势。

　　拉米夫定的研究比较透彻，是怀孕期的C类药物，并且发生抗病毒药物抵抗的风险较高。替比夫定和替诺福韦是怀孕期的B类药物，但是研究的不如拉米夫定透彻。可以考虑在怀孕以前应用聚乙二醇干扰素进行治疗，但是在孕期是禁用的。

　　拉米夫定

　　母亲应用拉米夫定进行治疗可以明显降低HBV的病毒载荷，从而降低母婴传播率。例如，Jackson和他的同事们记录到，在孕晚期应用拉米夫定治疗（治疗时间的中位数为11周），60%的女性病毒载荷在生产前明显降低。完成所有疗程的母亲所生的婴儿中没有发生围产期传播的病例。

　　在另一个研究中，在孕中期和孕晚期应用拉米夫定(100 mg/天)治疗的母亲所生的婴儿中，在第28周时没有HBsAg阳性或 HBV DNA可以检测到的病例。然而，在孕期末开始应用拉米夫定容易出现药物抵抗的病毒变异型。

　　替比夫定

　　Han和他的同事们报道了229位HBeAg阳性的、高病毒血症的母亲在孕期第20-32周应用替比夫定或不进行治疗的结果。所有的婴儿都应用乙肝疫苗和HBIg进行治疗。应用替比夫定可以明显降低HBV DNA和HBeAg的浓度，母亲在生产前ALT浓度都能变为正常。在第7个月时，替比夫定治疗组围产期的总传播率为0%，而对照组的总传播率为8%。

　　在一个观察研究中，86位慢性乙型肝炎的女性在怀孕期间应用替比夫定进行治疗，在第6个月时没有婴儿出现HBsAg阳性的情况。在经过超过4年的随访后，该治疗被认为是安全的。

　　Wu和他的同事们对450位HBV DNA浓度升高的、HBeAg阳性的孕妇进行了一个前瞻性的研究，279位女性在24-32孕周时应用替比夫定(600 mg /天)进行治疗，171位不愿意应用抗病毒药物的女性被分到了对照组。所有的新生儿都根据标准的免疫预防用药过程应用重组HBV疫苗进行接种，并注射HBIg。

　　应用替比夫定进行治疗的女性HBV DNA浓度下降，23%的女性在生产时HBV DNA检测不到，而对照组中没有这样的病例。应用替比夫定治疗的女性中，脐带血中HBV DNA浓度检测不到的比例更高（99%），而对照组中这一比例为62%。应用替比夫定治疗的母亲所生的婴儿中，在6月龄时没有HBsAg阳性的病例，而对照组中这一比例为15%。母亲和婴儿都没有出现严重的不良反应或并发症。

　　相似的，Pan和他的同事们报道，在孕期末应用替比夫定治疗15周+被动-主动免疫可以将HBV的传播率降低到4%，而单纯应用免疫预防仅能将HBV的传播率控制在23%。

　　一个荟萃分析分析了应用替比夫定治疗对HBsAg和HBV DNA阳性的母亲的母婴传播率的控制效果和安全性。所有的新生儿应用标准的免疫预防方案，包括同时应用乙肝疫苗和HBIg。基于产后6-12月婴儿新出现的HBsAg血清阳性结果，对照组围产期传播率在8%-42%之间，而替比夫定治疗组围产期传播率在0%-14%之间。

　　富马酸替诺福韦酯

　　两个研究发现，应用替诺福韦预防可以降低母亲HBV DNA浓度，并可能降低高病毒血症的女性的围产期传播率。与基础状态相比，治疗后HBV DNA的浓度的中位数明显降低。孕妇早期应用替诺福韦治疗没有大的安全问题，也未观察到治疗相关的出生缺陷。

　　比较研究

　　血清HBV DNA浓度> 106 copies/mL 的、HBeAg阳性的母亲被随机分配到替比夫定、拉米夫定或不治疗组（孕28周至产后4周）。生产时，应用拉米夫定或替比夫定治疗的母亲HBV DNA浓度明显下降。治疗组中没有婴儿出现HBsAg阳性，而未治疗组有3%的婴儿出现了HBsAg阳性。治疗的耐受性很好，没有安全性方面的担心。

　　Yu和他的同事们比较了替比夫定和拉米夫定在HBsAg和HBeAg阳性的女性中的疗效和安全性。替比夫定组和拉米夫定组，围产期HBV传播率和免疫预防失败率均为0%，而对照组（仅应用HBIg）中这一数据为5%。

　　Greenup和他的同事们进行了一个多中心的、前瞻性的、观察比较试验，评估了抗病毒治疗在高病毒载荷的孕妇（其中96%的患者为HBeAg阳性）中的安全性和有效性。拉米夫定在2007-2010年间使用，替诺福韦在2010年晚些时候开始使用。病毒载荷得以降低，围产期传播率也明显下降，替诺福韦组下降到了2%，而拉米夫定组下降到了0%，而未治疗的患者中围产期传播率高达20%。

　　局限性

　　晚孕期间进行抗病毒治疗不仅能够降低生产时HBV传播的风险，而且能够避免早孕期间抗病毒治疗对胎儿发育的致畸作用。

　　不幸的是，由于缺乏统一的筛查分类方法和长期的安全性数据，这一方案应用的不一致。有人指出，一些报道抗病毒治疗的优势的研究受到了失访率高、样本量小、患者的异质性、方法学和临床的多样化、次优的免疫预防方案、历史对照比较和随访不充分等因素的限制。很少有研究是双盲的随机对照试验，因此推荐分娩前抗病毒治疗的询证数据受到了限制。此外，抗病毒治疗的费用在某些HBV流行的发展中国家不在医疗保险的范围。

　　尽管HBV DNA浓度升高的女性在怀孕期间进行抗病毒治疗能够降低围产期传播率，但是产前HBV DNA筛查不是常规进行的。例如，在一次调查当中，只有80%的女性进行了产前HBeAg检查，22%的为HBeAg阳性。还要强调的一点是，怀孕期间HBV DNA浓度的差异很大，并且是不可预知的。因此，以前健康的、HBV DNA浓度较低的HBV携带者母亲在孕期最后的几个周内病毒DNA浓度会变得很高。这些发现提示，HBeAg阳性的怀孕的母亲要常规进行HBeAg筛查和病毒载荷的确定，这样能够鉴别出围产期HBV传播风险较高的母婴。

　　安全性方面的担心

　　晚孕期间抗病毒治疗的广泛应用也造成了许多关于这一方案的安全性的担心。其中包括对婴儿生长发育的影响和母亲停药后肝炎爆发的担心。

　　Zeng和他的同事们报道，产前接受替比夫定治疗慢性HBV感染的母亲所生的婴儿的生长发育均正常，这表明孕期应用替比夫定治疗是安全有效的。抗逆转录病毒的数据表明，在怀孕期间应用拉米夫定和替诺福韦（即使是在早孕期间）不会导致出生缺陷率的增加。

　　产后停用抗病毒治疗可能会导致肝炎爆发，因此，母亲在停药的6个月内应该密切监测。HBeAg阳性的母亲比阴性的母亲更容易出现肝炎爆发。

　　在HBsAg阳性的怀孕患者的研究中，Barey和他的同事们报道，中孕期间HBV DNA浓度高也是产后HBV爆发的预测因子。肝炎爆发通常是无症状的、自限性的。

　　编译自：Perinatal Transmission of the Hepatitis B Virus.Medscape,2015.