病例资料

　　患者女，51岁，两年前体检时B超发现“肝血管瘤”,未行任何治疗。患者平素上腹有轻度不适，无明显疼痛。2014年6月26日昆明医科大学第一附属医院CT示：肝多发血管瘤（具体不详），亦未行任何治疗。2015年1月27日患者自觉上腹不适加重，故前来云南省第二人民医院肝胆外科门诊就诊，查体：上腹轻压痛，无肌紧张，心、肺查体无特殊。既往有慢性胃炎及带状疱疹病史，HIV（+）。实验室资料：血常规检查无特殊。

影像表现

　　平扫：肝脏见多枚大小不一低密度灶，较大者位于肝右叶后段，大小约7.0x7.5cm,平扫CT值约43HU,密度不均匀，其内见更低密度区，CT值约8HU.

动脉期：病灶边缘呈结节状强化，病灶内未见强化

静脉期：随时间推移，病灶强化范围扩大

延迟期：对比剂逐渐向中央扩散，病灶CT值最高为104 HU.

诊断

　　肝脏多发血管瘤

鉴别诊断

原发性肝癌：平扫为低密度灶，增强典型表现为动脉早期强化，门脉期造影剂退出较快，延迟扫描为低密度，常在瘤周见一低密度假包膜影，与血管瘤较容易鉴别。有时原发性肝癌表现不典型，与肝血管瘤不易鉴别，若增强时强化病灶超出原平扫低密度灶范围，则可以考虑为血管瘤，这与其病理机制相关，而这在原发性肝癌中从未见到。此外，肝细胞癌动脉期的强化程度不如肝血管瘤，肝细胞癌平均增强CT值约40HU,而肝血管瘤平均增强CT值达102HU.且原发性肝癌一般有肝硬化和肝炎病史，AFP呈阳性。

转移瘤：多为乏血供，平扫为低密度灶，常可见晕环征，增强常无明显强化。少数血供丰富，由于其多为门脉供血，因此动脉期很少见强化改变，门脉期常表现为周边强化，中心不强化，即“牛眼征”,此点可与血管瘤鉴别。

肝腺瘤：平扫为低密度灶，增强见动脉期、实质期的强化，其强化程度不如血管瘤明显，周围常可见包膜影。

肝囊肿：肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0-20HU.对比增强检查后囊内无对比增强，在周围强化的肝实质的衬托下，囊肿境界更加清楚。

肝脓肿：肝实质内圆形或类圆形低密度灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。20%脓腔内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔课件密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓腔壁。增强时脓肿壁呈明显强化，脓腔和周围水肿带不强化。环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了“环征”,周围没有水肿则呈现单环。如果脓肿壁外周的内层由坏死组织和周围低密度的水肿带之间有一增强的脓肿壁外层环，即所谓的“三环征”.

讨论

　　肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，常见于女性，男女之比为1:5,为肝脏最常见的良性肿瘤，占肝占位性病变的31.3%,多发者为9%~22%,其尸检发现率为0.4%~7.3%.肝血管瘤常由于B超检查偶然发现。直径<5 cm的肝血管瘤B超的诊断率可达80%,其B超表现为：边界清楚完整，质地均匀，高回声；而较大的血管瘤（≥5 Cm），由于瘤体内血栓形成、钙化或出血，常需要CT或MRI检查加以鉴别。肝血管瘤在发生学上有多中心起源的倾向，为肝脏多发血管瘤的组织学基础。肝血管瘤是由海绵状静脉血管组成，观察病灶内血流的变化是准确诊断的关键。随着螺旋CT的广泛应用，由于其具有无间隔及扫描速度快等优点，已成为诊断肝脏多发血管瘤的理想方法。

　　肝血管瘤动态扫描的特征为造影剂的“快进慢出”,捕捉各期的典型表现是正确诊断的关键。动脉期表现尤为复杂，可表现为病灶实质的均匀或不均匀强化，也可表现为边缘结节状或环型强化。国外学者认为动脉期病灶边缘结节密度与腹主动脉相近可作为肝血管瘤诊断的依据。国内学者认为动脉期病灶的强化程度与以下因素有关：①肝动脉与门静脉分流；②f-1静脉梗阻，动脉血流量增加；③门静脉血流量降低，动脉血流量增加。

参考文献

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