病例简介

        入院病情摘要

        患者男性，45岁，因上腹痛5天入院。腹痛为持续性，放射至后背。急诊化验血白细胞(WBC)9.26×109/L，中性分类(N)83.2%，血红蛋白(HB)126g/L，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)542IU/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)419IU/L，总胆红素(TBIL)53.0μmol/L，直接胆红素(DBIL)36.0μmol/L。腹部超声示脂肪肝，充满型胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊萎缩。急诊予解痉、抗感染等治疗腹痛减轻。发病后黑便1次，量约100g，无呕吐、发热。

        既往4年前患急性胆囊炎和胆囊结石。吸烟饮酒史20年。

        诊疗过程

        入院后化验血WBC4.52×109/L，HB124g/L，血清γ谷氨酰转移酶(GGT)527IU/L，TBIL27.3μmol/L。腹部CT平扫示胆囊结石，胆囊萎缩(图1)，脂肪肝。入院3天再次剧烈腹痛，暗红色血便500ml，复查HB92g/L，TBIL55.4μmol/L。

        急诊胃镜检查显示，胃和十二指肠内见血液，未见活动性出血及出血病灶(图2)。磁共振胰胆管造影(MRCP)示胆总管上段充盈缺损，中下段显影不清，肝内胆管扩张(图3)。急诊行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)插管前可见十二指肠乳头开口处血凝块(图4)。ERCP示，十二指肠乳头开口处见血凝块堵塞，造影见肝内外胆管充填大量充盈缺损，乳头括约肌切开后胆管内清理出大量血凝块，再次造影见肝门区胆管狭窄，管壁尚光滑，考虑炎症及外压改变，放置鼻胆引流管(图5)。

图2 胃镜所见十二指肠降段新鲜血液

        ERCP后患者腹痛一度缓解，复查TBIL8.3μmol/L，之后上腹痛再次发作，鼻胆引流管引出少量新鲜血液。腹部CT增强扫描见胆囊内造影剂高密度影，直径约2cm，与一小动脉相连(图6)。

        选择性肝动脉造影见肝动脉走形变异，左、右肝动脉均起自腹腔动脉，右肝动脉近分支处见直径2cm动脉瘤，未见活动出血征象(图7)。

        急诊手术见肝门区炎性粘连严重，胆总管管壁水肿，胆囊约9cm×5cm×4cm，胆囊颈部后壁穿孔，涌出大量凝血块和絮状物，局部见直径2cm动脉瘤(图8)，起自右肝动脉，胆囊内取出6枚多棱形结石。行胆囊切除+右肝动脉结扎术。

        术后病理证实胆囊壁(右肝动脉)假性动脉瘤，胆囊炎。患者术后10天痊愈出院。

        专家点评

        本病例为胆囊结石的压迫和胆囊的炎症侵蚀比邻的右肝动脉形成了假性动脉瘤，动脉瘤破入胆囊引起了胆道出血，属罕少疾病。

        胆管与伴行血管间形成异常通道引起的上消化道出血称为胆道出血。胆道出血的发病率占上消化道出血的1%~5%，其中90%来自肝内，肝外胆道和胆囊出血较少。胆道出血在临床上表现为腹痛、黄疸和消化道出血，即Quincke三联征。处理原则主要是止血和解除胆道梗阻。ERCP乳头切开联合鼻胆引流在解除胆道梗阻中占重要作用，选择性肝动脉造影及栓塞术可以将胆道出血的诊断、定位及治疗一次完成，是本病诊治的重要方法，出血病灶明确且手术可以彻底治愈的以及胆囊病变引起的出血是手术治疗的指征。

        肝动脉瘤是一种少见的血管性病变，主要发生在肝总动脉和肝固有动脉，约1/4居于右肝动脉，常见原因为创伤、胆道感染、结节性多动脉炎、动脉硬化、胆石病侵蚀动脉壁等，因创伤、感染所致者多为假性动脉瘤。临床表现与动脉瘤的位置有关，肝内型多破入胆管引起胆道出血而肝外型破裂则引起血腹。肝动脉瘤破裂后病死率高达40%~100%，故一经诊断均应手术或介入治疗。