文章作者：北京市海淀医院感染科 董建平 田国保

和慢性乙型肝炎 作为我国的常见病、多发病，尽管尚无确切流行病学资料，但 合并慢性乙型肝炎在临床工作中经常遇到。肝脏是重要的消化器官，感染乙型肝炎病毒(HBV)后，可能由于糖代谢异常、胰岛素抵抗、病毒对胰岛细胞的直接或免疫介导间接损伤而影响血糖，甚至合并肝性 。

如并发脂肪肝，肝细胞脂质沉积、脂肪变性，加重肝脏损伤，同时是发展为肝硬化或(和)肝癌的独立危险因素。本文就 合并慢性乙型肝炎的治疗作一简要概述。

1 合并慢性乙型肝炎患者 的治疗

1．1治疗原则： ①肝炎合并 ，保肝降糖治疗；(参肝源性 ，保肝为主；③ 或降糖药物肝损害，停用口服降糖药，避免含糖制剂，控制饮食，给予保肝及胰岛素控制血糖。

1．2 治疗方案： ①空腹血糖<8.3mmol／L，控制饮食及含糖制剂应用；②空腹血糖8.3～11.1mmoL／L，合并轻度肝功能损害，控制饮食及含糖制剂应用，应用口服降糖药物；③空腹血糖>11.1mmoL／L，合并严重肝功能损害，控制饮食，避免含糖制剂应用，胰岛素控制血糖。

1．3 合理用药

1．3．1 磺脲类 该类药物主要作用是刺激胰岛B细胞，促进胰岛素分泌，不依赖血糖浓度，前提是机体尚保存相当数量(>30％)有功能的胰岛B细胞。目前常用二代药物，如格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达、瑞易宁)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)和格列美脲(亚莫利)等。

该类药物大部分通过肝脏代谢，有不同程度的肝脏损害。严重肝炎及肝硬化者禁忌；轻度肝炎、早期肝纤维化、肝功能损伤较轻者，选择不良反应少、对肝肾损害轻的药物，如达美康(80mg，1日2次)、糖适平(15nlg，1日3次)。治疗中应监测肝肾功能，防止低血糖(特别是与短效胰岛素联合时)。

1．3．2 格列奈类 该类药物是快速作用的胰岛素促泌剂，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖发生率低。目前常用的有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)。此类大部分肝脏代谢，主要通过胆汁排泄，理论上讲轻度肝功能损害可以应用。

1．3．3 双胍类 主要作用为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。目前常用二甲双胍(0.25-0.59，1日3次)，因本类药物有消化道不良反应，故肝功能代偿较好者可以应用，否则应慎用或禁用。

另外，严重心肺疾患有低血压、缺氧禁用，同时核苷酸类似物抗病毒和二甲双胍均有乳酸酸中毒风险，避免同时应用。

1．3．4 格列酮类 为胰岛素增敏剂，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢降低血糖，同时有改善血脂谱等作用。目前常用罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)，因第一代药物曲格列酮有肝功能损害而死亡的病例，故新一代药物安全性有待观察，目前慎用。另外，贫血、水肿、心功能不全应慎用或禁用。

1．3．5 α葡萄糖苷酶抑制剂 主要通过抑制小肠黏膜刷状缘α葡萄糖苷酶，从而延迟淀粉、糊精及双糖的吸收，推迟并降低餐后血糖升高。目前常用阿卡波糖(拜糖平)。本类药物无明显全身不良反应，仅有腹胀、腹泻、胀气，偶有轻度肝功能损害，较上述口服降糖药相对安全。

1．3．6 胰岛素 主要作用为抑制肝脏葡萄糖产生，刺激内脏组织(肝和胃肠道)对葡萄糖的摄取及促进外周组织(骨骼肌、脂肪)对葡萄糖的利用等。适用于1型 、2型 合并严重急慢性并发症或合并症等，临床上有短效、中效及长效制剂。

因血糖自我调节能力随肝脏损害严重程度而下降，故中度以上肝功能损害时，一方面应该采用强化胰岛素治疗方案严格控制血糖，降低 肝脏损害；另一方面应该严密监测血糖、肝功能，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。

有学者认为，肝炎合并 时，血糖可控制在稍高水平，以保证肝脏有较多的血糖供应，避免低血糖发生。同时治疗后随肝功能好转情况及血糖水平可逐渐减少胰岛素用量，甚至停用。

2 合并慢性乙型肝炎患者慢性乙型肝炎的治疗

2．1 治疗原则 ： 主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、降酶、抗纤维化和对症治疗。其中，抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

2．2 治疗方案：

①肝功能正常，提示肝脏组织无炎症或炎症程度很轻，同时可能免疫耐受，干扰素或核苷酸类似物药物治疗效果差，故不进行抗病毒治疗；

②肝功能轻度异常(ALT<2×ULN)，存在争议，除非有影像学或病理学方面明确的炎症活动，一般不予抗病毒治疗；

③ALT(2～5)×ULN，，TBil<2×ULN，可应用干扰素或核苷酸类似物药物抗病毒治疗及保肝治疗等；④ALT>5×ULN，TBil>2×ULN，应用核苷酸类似物药物抗病毒治疗、免疫调节剂及保肝治疗等。

2．3 合理用药

2．3．1 干扰素-α 主要作用包括直接抗病毒、免疫调节及抗纤维化等，目前常用普通干扰素一仅(IFN-α)和长效聚乙二醇干扰素(包括PEG IFN-α2a和PEG IFN-α2b)。本类药物的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少。其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。

由于慢性肝炎、肝硬化患者糖耐量下降，干扰素应用后可能损伤胰岛β细胞，使一些有 倾向、隐性 诱发临床 ，或使原 病情加重、血糖控制不理想，甚至诱发 酮症酸中毒。

因此，失代偿性肝硬化合并 禁用干扰素，慢性乙肝、早期肝纤维化合并 慎用干扰素，应根据肝病及 严重程度来考虑。对肝功能损害较轻、血糖控制满意的患者，可谨慎使用干扰素，并严密监测肝功能、血糖和不良反应等，随时停药。建议明显肝功能(ALT>5×ULN，TBil>2×ULN)损害时不用干扰素。

2．3．2 核苷(酸)类似物药物 主要作用为抑制病毒核酸的复制，而发挥抗病毒作用。目前常用拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定。本类药物优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，如知情同意可用于肝功能失代偿者；其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。

其中拉米夫定、阿德福韦临床证据较多，费用相对低，但耐药率高；而恩替卡韦耐药率低，并且能有效抑制对拉米夫定、阿德福韦耐药的病毒复制。近来上市的替比夫定目前尚无 患者应用的临床资料，且有替比夫定相关横纹肌溶解，甚至乳酸酸中毒的文献报道，应谨慎与口服降糖药(特别是二甲双胍)联合应用。

2．3．3 抗炎保肝治疗 可有效抑制肝组织炎症，减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基酸转氨酶，特别是ALT水平。

但是抗炎保肝治疗不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高，或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而导致不良反应。

2．3．4 免疫调节治疗 目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者可以应用。

总之，目前 合并慢性乙型肝炎的治疗尚缺乏大规模的随机对照双盲试验结果，尚无统一的治疗规范，临床工作中应注意积累数据，提高认识，进行个体化治疗。

文章来源：中国临床医生杂志2012;40(4):2 1-23