病历简介

　　2月15日

　　21时50分，患者因胸痛3小时余由120送至A医院急诊科。患者诉心前区压榨样疼痛伴冷汗、面色苍白。A医院予硝酸甘油静滴及对症处理。查肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同功酶升高。

　　2月16日

　　1时，A医院以患者冠心病、心绞痛、急性心肌梗死（AMI）待排、左下肺炎收住院。

　　9时10分，A医院下病重通知，予患者绝对卧床、吸氧、心电监护，胸片示双下肺斑片状模糊影，诊断急性冠脉综合征、AMI（低血压状态）、肺部感染。予中心静脉压及有创血压监测、单硝酸异山梨酯 ＋多巴胺+多巴酚丁胺静滴。当晚测肌红蛋白、肌钙蛋白仍高，但较前有所回落。超声心动图示左心室壁及心尖搏动减弱，主动脉增宽,主动脉瓣关闭不全。

　　19时，患者再发胸痛，恶心、呕吐、频繁室早，血压偏低，予胺碘酮、硝酸异山梨酯等治疗。

　　2月17日

　　7时，家属提出转B医院，但未能实施。患者生命体征波动，继续抗凝、扩冠、抗心律失常、抗休克等治疗之后，病情有所缓解。

　　2月18日

　　0时30分，患者再发心前区闷痛。

　　2时30分，疼痛加剧，烦躁不安，复查心肌坏死标志物较前增高。

　　5时27分，患者心率70次/分，血压60/30 mmHg，呼吸30次/分，立即抢救。5时40分左右，患者呼吸心跳停止，继续抢救。7时25分，患者抢救无效死亡。死亡原因：急性心肌梗死。

　　患者死亡后，A医院建议行尸体解剖，以进一步明确诊断和判定死因，患者家属拒绝。

上诉人（A医院）

　　一审法院判决赔偿死亡赔偿金没有法律依据。

　　经一审法院委托某市及省医学会鉴定，结论均为“构成事故，医方承担次要责任”。根据省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题指导意见第16条的规定，次要责任是指医疗损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，医疗机构应承担20%～40%的责任。

　　一审法院在责任认定上完全抛弃了两级医学会的结论，在未有相反证据提供的前提下要A医院承担60%的赔偿责任没有事实根据，不符合省高院的相关规定，显失公正、公平。

　　上诉请求：撤销一审判决并改判A医院只承担30%的赔偿责任(即40035元)，不承担死亡赔偿金；依法对诉讼费等的承担进行相应调整。

被上诉人（患方）

　　A医院在对患者的诊疗过程中，违反了卫生法律、法规和诊疗护理规范、常规，耽误了最佳诊治时机。

　　A医院不具有治疗AMI的资质，且未向患者及家属告知该疾病的严重性及可选择的治疗方案，采取的救治措施错误，未及时转院，导致了患者死亡。

　　一审判决认定的责任比例不符合事实，应该由A医院承担过错导致的全部赔偿责任。

各方意见

　　本案争议焦点有三个

　　一是AMI诊疗护理规范、常规的认定；

　　二是不具备介入条件之医疗机构的转院义务；

　　三是病历资料保存欠缺、知情同意不足与损害后果之间因果关系认定。

医方代表

　　医方代表吴晓东医方存在医疗过错。本例患者NSTEMI、心力衰竭、心源性休克、心律失常诊断明确后，仅接受抗血小板治疗难以奏效。按目前临床路径要求，医方应给予患者急诊血运重建治疗（经皮冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术）；尤其在患者死前病情再度加剧时，医方仍然仅给予患者药物保守治疗。

　　侵害患者选择权。医方拒绝家属提出的转院申请，不符合转诊原则，同时侵害了患者及其家属选择权，令人难以理解；

　　判决被告医院承担40%的责任比例适当。

律师代表

　　律师助理赖嘉敏 本案医方一直未能提供两份急诊心电图，已违反《医疗机构病历管理规定》第九条“医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）……在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案”以及《医疗事故处理条例》第八条第一款“医疗机构应当……，书写并妥善保管病历资料”之规定。须指出，这不是违反诊疗护理规范和常规、而是违反部门规章和行政法规的行为。

　　某些医生可能认为这是小问题，但法律对此监管严格。根据2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，应推定医方有过错，承担赔偿责任。在司法实践中，医疗机构因病历不完整被推定有过错并承担赔偿责任的案例屡见不鲜，医疗机构要完善内部病历管理制度才能有效防范病历资料缺失带来的风险。

[未完待续，下接《转院是患者权利医生义务：本案启示》]