一、病例资料

　　患者女性，29岁，因停经260d，胎动频繁半天，于2010年2月1日入院。2000年初肝功能反复异常，接受间断保肝治疗。2007年5月，在外院经B超和CT检查，发现肝右叶出现4.5cm×3.2cm×2.7cm占位病变，肝功能异常，HBV DNA 2.1×105拷贝/ml，甲胎蛋白1210ng/ml，诊断为肝炎肝硬化、原发性肝癌。

　　2007年6月在数字减影血管造影下行肝动脉化学治疗栓塞术，7月在B超引导下行微波消融治疗各1次，同时予以替比夫定抗病毒治疗。3个月后肝功能正常，HBV DNA 103拷贝/ml，甲胎蛋白20ng/ml。2008年复查B超及CT结果显示肝脏右叶占位病变缩小至3.1cm×2.8cm×2.5cm，甲胎蛋白9.8ng/ml、肝功能正常，HBV DNA<500拷贝/ml。于2009年6月发现妊娠，继续服用替比夫定，末次月经为2009年5月14日。停经45d，少量阴道流血，予以黄体酮治疗1周好转。

　　怀孕第21周转至南京市第二医院妇产科门诊，超声检查：肝脏：右叶斜径14.5cm，左叶上下径8.3cm，左叶前后径5.7cm，肝包膜不光整，肝内回声粗细不等，分布不均匀，肝内血管分支走行显示僵硬、扭曲。肝右叶见3.3cm×2.2cm×2.6cm强回声团块，界欠清，内部回声不均，后方回声衰减，内未见明显血供;门静脉：内径为19.5mm;胆囊：长径为6.2cm，宽径为2.7cm，胆囊壁增厚，模糊;脾脏：肋间厚5.5cm，脾上下径为17.1cm。血常规：白细胞10.31×109/L，中性粒细胞84.1%，淋巴细胞11.8%，血红蛋白浓度99g/L，血小板计数52×109/L，凝血酶原时间13.4s、活化部分凝血活酶时间32.6s;白蛋白33.1g/L;HBV DNA<500拷贝/ml。考虑门静脉高压，脾大，脾功能亢进。向患者交待妊娠风险，其强烈要求继续妊娠，回当地妇幼保健院常规产前检查。

　　2010年2月1日感胎动频繁，无宫缩急诊入住我科。查体：体温36.5℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压128/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清醒，全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊无异常，妊娠腹型，下肢浮肿I。产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎位为左枕前，胎心率160次/min，胎膜完整，骨盆外测量正常范围。辅助检查：血常规：白细胞6.5×109/L，中性粒细胞88.7%，淋巴细胞8.3%，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数52×109/L，凝血酶原时间13.7s、活化部分凝血活酶时间33.9s;白蛋白29.6g/L;HBV DNA<500拷贝/ml。

　　超声检查：(1)单胎头位，双顶径93.7mm，胎心率174次/min，股骨长径72.3mm，羊水暗区深度46mm。(2)肝右叶占位病变3.3cm×2.6cm×2.6cm。入院诊断：(1)怀孕2次，没有生产，260d待产,胎位左枕前;(2)胎儿宫内窘迫;(3)肝炎肝硬化;(4)原发性肝癌。入院后行外科会诊：考虑胎儿宫内窘迫，应尽快行剖宫产终止妊娠，术后产科无特殊应尽快转外科治疗，术中注意出血、肝衰竭，并交代预后差的结局。

　　2010年2月2日在全麻下行子宫下段剖宫产术，皮下有较多渗血，以左枕前位分娩1个体质量为2950g男活婴，Apgar评分8～10分，子宫收缩欠佳，予欣母沛250μg宫体注射及子宫背包式缝合，术中出血约1000ml，立即予以血小板10U，羟乙基淀粉酶500ml注射。因低蛋白血症、贫血，术后予以抗炎缩宫止血及红细胞悬液、白蛋白等对症支持治疗，腹部切口Ⅰ期愈合，复查甲胎蛋白106.8ng/ml,建议转外科治疗。新生儿随访至1月龄，未发现畸形，无宫内感染。

　　二、讨论

　　Cobey和Salem报道了33例肝细胞癌合并妊娠的孕妇，其中20例在孕初期死亡。此例患者在微创治疗的基础上联合抗病毒治疗，在治疗期间肝脏肿块未增大，且妊娠期间无复发，有效控制了疾病的进展。孕期检查发现脾脏增大，血小板减少，考虑脾功能亢进，故手术时采用全麻，新生儿出生时也未发生窒息，母婴均取得良好的结局。对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，国外有关指南或共识建议，只要检出HBV DNA，不论其血清HBeAg为阳性或阴性，均应及早开始抗病毒治疗。对于HBV感染引起的原发性肝癌患者是否可以联合抗病毒治疗值得进一步探讨。

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