■ 专家点评

　　诊断依据

　　根据老年188bet在线平台网址 患患者的病史和检查结果分析，患者诊断依据如下。

　　暴发性1型188bet在线平台网址 、188bet在线平台网址 酮症酸中毒

　　暴发性1型188bet在线平台网址 诊断依据 ① 发病急骤，出现高血糖症状1周内发生酮症或酸中毒； ② 胰岛β细胞功能极差：血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，餐后2 h C肽＜0.17 nmol/L；③ 血糖与HbA1c分离：起病时即时血糖＞30 mmol/L，空腹血糖≥16.0 mmol/L，而HbA1c＜8.5%；④ 起病前大多有流感症状或胃肠道症状；⑤ 98%的患者血清胰酶升高，而胰脏B超未发现异常；⑥ 自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA2-Ab）、胰岛细胞抗体（ICA）等多为阴性。符合以上1~3项即可诊断为暴发性1型188bet在线平台网址 。

　　188bet在线平台网址 酮症酸中毒诊断依据患者主诉“口干、多饮、纳差”，188bet在线平台网址 “三多一少”症状明显；血糖、血酮体明显升高；中性粒细胞比例升高； 动脉血气分析提示存在代谢性酸中毒。结合该患者病史和辅助检查指标，该诊断成立。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全

　　患者有反复发作的胸闷、胸痛史，入院2周前胸闷发作且逐渐加重；辅助检查提示血心肌坏死标志物［肌红蛋白、肌钙蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）］增高，B 型脑钠肽（BNP）明显增高；心电图出现T波改变；B超示左房增大，升主动脉增宽伴轻度主动脉反流，左心舒张功能轻度减退；血管B超示左侧颈总动脉局部内层、中层增厚。

　　患者冠心病、心功能Ⅱ级可诊断， 非ST段抬高性心肌梗死待排。

　　肾前性急性肾功能损伤

　　肾功能损伤分级 ① 肾贮备能力下降期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50%~80%，血肌酐正常，患者无症状；② 氮质血症期，GFR减少至正常约25%~50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常但低于450 μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③ 肾衰期，GFR减少至正常约10%~25%，血肌酐显著升高（450~707 μmol/L），贫血明显，夜尿增多及水电解质失调，可伴轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④ 尿毒症期为肾衰晚期， GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707 μmol/L，肾衰的临床及血生化异常十分显著。

　　诊断依据 患者血清肌酐（Scr）均在正常范围内，双肾总GFR为54.6 ml/min，左肾17.7 ml/min，右肾为36.9 ml/min。肾前性急性肾功能损伤（肾贮备功能下降）可诊断。患者病程中多次腹泻，考虑存在血容量减少、肾内血流动力学改变。

　　血脂异常（高甘油三酯血症）

　　患者甘油三酯（1.88 mmol/L）高出正常范围，余指标均正常，因此可诊断为血脂异常。

　　鉴别诊断

　　暴发性1型188bet在线平台网址 与1A 型188bet在线平台网址 、非典型188bet在线平台网址 和急性胰腺炎相鉴别

　　1A 型188bet在线平台网址  患者多为青少年，起病半年内自发酮症或酮症酸中毒，胰岛自身抗体阳性，胰岛功能差，依赖胰岛素治疗。与暴发性1型188bet在线平台网址 相比，病程长，体质指数（BMI）值更低。

　　非典型性188bet在线平台网址 （ADM） 患者多为成年人，男性发病率高于女性，多以自发酮症或酮症酸中毒急性起病，呈现典型的1型188bet在线平台网址 临床特征。患者大多肥胖，可能不需胰岛素治疗，随病程延长，表现出2型188bet在线平台网址 的某些特征。胰岛自身抗体阴性。

　　急性胰腺炎 患者可以188bet在线平台网址 酮症酸中毒起病伴胰酶增高，起病前多有胆囊疾病或暴饮暴食、饮酒等诱因及相应体征。胰腺影像学有改变。通过治疗，胰岛功能多可恢复正常。

　　188bet在线平台网址 酮症酸中毒与高渗性非酮症188bet在线平台网址 和乳酸酸中毒相鉴别

　　高渗性非酮症188bet在线平台网址  患者尿糖强阳性但无酮症或较轻。血糖一般在33.3~66.6 mmol/L，血钠升高至155 mmol/L，血浆渗透压增高达330~460 mmol/L，一般在350 mmol/L。该患者血酮强阳性，血钠在正常范围，故可排除该诊断。

　　乳酸酸中毒 该病为乳酸累积造成的酸中毒，血乳酸浓度一般大于3 mmol/L。该患者血乳酸为1.16 mmol/L，故可排除该诊断。

　　肾前性急性肾功能损伤与肾缺血性肾功能不全、肾毒性肾功能损伤相鉴别

　　肾缺血性急性肾功能损伤 患者肾小管重吸收尿素氮的能力下降，血尿素氮 （BUN）指标下降；而肾前性急性肾功能损伤时，由于肾小管功能未受损，肾小管吸收肾素增加，BUN升高。肾前性急性肾功能损伤与肾缺血性肾功能不全的尿液诊断标准见表3。

　　该患者Scr、尿酸均在正常范围，BUN升高，因此可排除肾缺血性急性肾功能损伤。

　　肾毒性急性肾功能损伤 该疾病常见于横纹肌溶解症，临床表现为肌肉疼痛、乏力、肌肉痉挛、肌肉肿胀、肌肉“注水感”及急性肾功能衰竭等。辅助检查血清肌酸激酶（CK）高于正常值的10倍，血肌红蛋白浓度升高，检及无红细胞性酱油尿和肌红蛋白尿可确诊。

　　该患者尽管有肌肉疼痛、乏力及急性肾功能损伤，但未出现肌肉“注水”感等症状及酱油尿。血肌红蛋白浓度高出正常高值10倍以上，CK水平正常，尿常规无明显异常，血CK水平稍偏高（5.7 mmol/L），因此可排除横纹肌溶解症的诊断。