病史摘要

　　患者为女性，46岁。因“反复肝功能异常1年”入院。

　　患者1年前体检发现肝功异常，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）为90 U/L， 丙氨酸氨基转移酶（ALT ）为37 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为35 U/L，碱性磷酸酶（ALP）为98 U/L ，总蛋白 （TP）为67.9 g/L，白蛋白（Alb）为36.8 g/L，总胆红素（TBil）为9.4 μmol/L，直接胆红素（DBil ）为2.5 μmol/L。患者因当时无自觉不适，未予以重视。

　　4个月前，患者查体发现ALT为64 U/L，AST为67 U/L，γ-GT为185 U/L，ALP为162 U/L。

　　患者在我院进一步完善检查。结果显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，抗丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性。在自身抗体检查中，抗线粒体抗体（AMA）为1:80，抗核抗体（ANA）为1:80，抗胃壁细胞抗体（APCA）阴性，抗平滑肌抗体（ASMA）阴性，AMA-M2、M4、M9阴性，抗干燥综合征A抗原（SSA）抗体阴性，抗干燥综合征A抗原（SSB）阴性，抗Sm抗体（诊断红斑狼疮的特异性抗体）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA）阴性。免疫球蛋白检查显示，IgM 为4.51 g/L，升高，IgG、IgA、C3、C4均正常。蛋白电泳检查显示γ球蛋白为21.1%，升高，其余均正常。

　　腹部超声检查示弥漫性肝损害。考虑为自身免疫性肝病，患者3个月前开始口服熊去氧胆酸（250 mg tid）。

　　2周前复查肝功，ALT为70 U/L，AST为55 U/L，γ-GT为69 U/L，ALP为109 U/L ，TP为74.2 g/L，Alb为46.8 g/L，TBil为12.4 μmol/L，DBil为2.3 μmol/L。为进一步明确诊断收入院。

　　患者自发病以来，无发热、皮疹、关节痛，无眼干、口干、188体育平台论坛 溃疡，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑便，无陶土样大便。偶有乏力，休息后可缓解，食欲睡眠尚可。

　　否认有高血压、188bet在线平台网址 、冠心病病史，否认病毒性肝炎、结核病史及密切接触史。无输血史以及手术史。

　　患者近1年余间断服用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。

　　患者无饮酒史，无不洁饮食史。无疫区、疫水接触史，也无化学毒物接触史。婚育史及家族史无特殊。

　　入院查体与分析

　　患者生命体征平稳，神志清楚，精神可。

　　皮肤黏膜色泽正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。

　　双肺呼吸音清，无公式音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。

　　腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，剑下可及约3.0 cm，质软，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧下肢无可凹性水肿。

　　入院分析

　　患者为中年女性，近1年余间断服用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。反复肝功能异常1年，以γ-GT、ALP升高为主，偶有乏力，无皮肤巩膜黄染及消化道症状，无口干、眼干、发热、皮疹、关节肿痛。查体未见明显异常。门诊化验HBsAg、抗-HCV均阴性，自身抗体中ANA阳性，但AMA两次检查不一致，AMA总抗体阳性，但M2、M4和M9亚型均为阴性。其他自身抗体为阴性。

　　初步诊断为肝功能异常，原因待查。结合患者的病史、查体以及已有的化验检查结果，分析肝功能异常的原因可能有以下几种。

　　1. 原发性胆汁性肝硬化

　　患者为中年女性，慢性病程，反复肝功能异常，ALP和γ-GT升高；ANA阳性，AMA总抗体阳性，γ球蛋白及IgM升高，故考虑原发性胆汁性肝硬化的可能性大。但是，患者无口干、眼干、发热、皮疹、关节肿痛等症状，且AMA-M2、M4、M9均为阴性。因此，诊断尚不能最后确定，入院后须复查自身抗体谱，必要时行肝活检检查明确诊断。

　　2. 药物性肝损害（DILI）

　　患者1年余前开始服用多种中药保健品，1年前查体发现肝功能异常，因此有药物性肝损害的可能，可行肝活检明确诊断。

　　3. 自身免疫性肝炎

　　患者为中年女性，反复肝功能异常，ANA阳性，γ球蛋白升高，应注意有无自身免疫性肝炎可能，但该病多以转氨酶升高为主，抗SMA等自身抗体阳性。目前，该患者的诊断依据尚不足，可复查自身抗体，必要时行肝活检明确诊断。

　　4. 慢性病毒性肝炎

　　患者近1年反复肝功能异常，应注意有无慢性病毒性肝炎可能。

　　但是该患者既往没有慢性肝病病史，入院前查HBsAg及抗-HCV也为阴性，因此，慢性病毒性肝炎暂可除外。

　　5. 非酒精性脂肪性肝炎

　　患者无体型肥胖，无高血压、188bet在线平台网址 、高脂血症等病史，超声未提示脂肪肝。该诊断可能性不大。

　　6. 酒精性肝病

　　患者既往无饮酒史，可除外酒精性肝病。

　　7. 遗传、代谢性肝病

　　常见的遗传、代谢性肝病包括肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症及血色病。患者为中年女性，近1年发现肝功能异常，无肝病家族史，不支持上述疾病诊断。入院后拟行相关检查进一步除外。

　　8. 甲亢性肝损害

　　甲状腺功能亢进可引起肝损害，可有心慌、手抖、烦躁易怒、多食、消瘦等症状，伴甲状腺功能功异常。但该患者无上述症状，考虑该病可能性不大。可在入院后进一步检查甲状腺功能。

　　因此，患者肝功能异常原因以自身免疫性肝病及药物性肝损害（DILI）可能性最大。入院后进一步完善检查，必要时行肝活检。

　　入院后观察与分析

　　入院后的血常规结果正常。HBsAg、抗-HCV阴性，抗甲肝病毒、戊肝病毒抗体均阴性；抗EB IgM抗体及抗巨细胞病毒（CMV）IgM阴性；甲状腺功能正常；铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶、铁蛋白正常。

　　复查ALT为52 U/L，AST为38 U/L，ALP为98 U/L，γ-GT为53 U/L，TP为63.4 g/L，ALB为40.5 g/L，TBil为7.0 μmol/L，DBil为 2.1 μmol/L，胆固醇为4.35 mmol/L，甘油三酯为0.53 mmol/L。

　　在自身抗体检查结果中，AMA-IgG M2、M4、M9均阴性，ANA 为1：160，抗内皮细胞抗体阴性，抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、SSA、 SSB 、抗核糖核蛋白抗体及Sm均阴性，SMA阴性，抗肝肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP抗体）、抗肝细胞溶质抗原抗体（LC-1抗体）也均阴性。

　　超声检查显示弥漫性肝损害。

　　病史、临床症状及检查结果不支持病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等肝病类型。

　　患者为中年女性，AMA阳性，结合ALP升高，高度怀疑原发性胆汁性肝硬化，但AMA -M2 、M4、M9均阴性，入院进一步查自身抗体谱显示AMA为阴性，且患者病史中ALP仅轻度升高，结合患者无口干、眼干、发热、皮疹、关节肿痛等症状，原发性胆汁性肝硬化证据不足。结合患者用药史，药物性肝损害导致肝功能异常可能性最大。为进一步证实上述分析，行超声引导下肝活检穿刺术。

　　肝组织学活检结果

　　肝活检显示（见上图），肝细胞弥漫性水样变性，部分气球样变，少量肝细胞内色素颗粒沉着，散在少数点灶状坏死，有凋亡小体；肝窦内少量炎细胞浸润；汇管区轻度扩大，中等量炎细胞浸润，其中可见嗜酸性细胞及浆细胞，未见明确界面炎；小胆管增生，少数损伤。结论为慢性DILI，病变程度相当于G1S1，无自身免疫性肝病组织学证据。

　　最终的诊断为慢性DILI。

　　治疗及转归

　　嘱患者立即停用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。患者入院后复查肝功能，提示ALT轻度升高，AST、γ-GT、ALP、胆红素、ALB均在正常范围内。给予复方益肝灵（84 mg ，口服，tid）、熊去氧胆酸 （250 mg，口服，tid）治疗。1个月后复查肝功能降至正常，之后所监测的肝功能结果均正常。

[未完待续，见《一例保健品所致的药物性肝损害》（下）]