内镜技术的应用使经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗门静脉高压症的地位遭遇极大挑战，TIPS出路何在？今年7月7日的《消化·肝病周刊》，解放军总医院王茂强教授对该问题提出了自己的看法，他认为，TIPS并未退出舞台，临床医师应很好地掌握TIPS治疗适应证。在本期D2-D6版，我们特邀国内数位专家发表自己的观点与实战体会。

　　治疗门静脉高压，TIPS为何沦为二线治疗？

　　从1969年最早提出的TIPS治疗门静脉高压症的构想，到应用于第1例患者研究的发表，用了近20年时间。自上世纪90年代开始，TIPS在国内外得到广泛开展。10年后，在分析20余项TIPS与其他治疗方法进行比较的随机对照试验（RCT）后发现，TIPS虽然在预防肝硬化并发食管胃底静脉曲张再出血方面明显优于内镜下治疗，但术后肝性脑病发生率也明显升高，两种治疗方法在患者生存率上无差异。

　　考虑到成本效益比及术后一些患者需要重复接受介入治疗以维持分流道功能，2005年，美国肝病研究学会（AASLD）在制定食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）治疗和预防指南中将TIPS定位于“二线”治疗方法，即在活动性或二级预防EGVB的治疗中，TIPS均作为药物和内镜下治疗失败后的补救手段。

　　重温历史，审视TIPS的随机对照试验结果

　　上述RCT结果及指南的制定有其局限性。

　　RCT纳入患者存在偏移

　　指南制定所依据的RCT研究病例中含有不同比例的CTP分级C级的患者（9.5%～30.4%）。但众所周知，对CTP分级C级的患者不适合做分流治疗，而作为一种局部治疗，内镜下治疗较少诱发肝功能衰竭。因此，将C级患者纳入TIPS与内镜下治疗的比较，可能存在设计上的偏倚。

　　RCT大多采用“裸”支架

　　目前研究表明，由于“裸”支架无法将肝组织与分流道隔离，术后假性内膜增生和血栓形成是分流道失效的主要原因。

　　小孔径支架有利于TIPS扬长避短

　　近期研究表明，如果肝静脉压力梯度（HVPG）在治疗后较基线下降20%，患者2年内发生EGVB的危险可<10%。因此，在选择TIPS分流道直径时，不必为达到分流后HVPG<12 mmHg而选择大直径（>10 mm）的扩张球囊和支架，小口径（<8 mm）支架有助于降低治疗后肝性脑病和肝功能衰竭的风险，可使TIPS治疗“扬长避短”，从而改善患者中长期预后。

　　早期纳入的乙肝患者大多未接受抗病毒治疗

　　抗病毒治疗可维护慢性乙型肝炎患者的肝功能，这对于改善TIPS的长期预后至关重要。

　　在我国，绝大多数失代偿期肝硬化是从慢性乙肝演变而来。研究表明，抗病毒治疗可推迟慢性乙肝所致的失代偿期肝硬化患者肝功能衰竭的发生，降低肝癌发生率。因此，抗病毒治疗已成为乙肝治疗的中心环节。

　　直到2005年，中国指南才明确指出核苷类抗病毒药物在失代偿期乙肝肝硬化患者中使用的意义，国外在这方面的认识也仅仅略早于中国1～2年。从时间上看，早期接受TIPS治疗的失代偿期乙肝肝硬化患者基本上未接受正规的抗病毒治疗。这也影响了TIPS治疗的疗效。

　　TIPS二线“拯救性”治疗效果不佳原因何在？

　　已有研究证明，药物联合内镜下硬化剂注射或套扎治疗活动性EGVB有良好效果，但仍有10%～20%的患者治疗失败。

　　对于药物和急诊内镜下治疗失败的患者，TIPS二线“拯救性”治疗仍可达85%～90%的成功止血效果，但术后第1个月的死亡率高达30%，死因主要是术后肝功能衰竭。

　　有学者指出，对于活动性EGVB患者，如果在药物和反复内镜下治疗后仍然无效，再接受TIPS“拯救”性治疗时，患者的一般情况往往更差，肝功能较入院时常常有所降低。这些因素可能是造成TIPS“拯救”性治疗后患者死亡率较高的原因。

　　TIPS出路在于联合内镜技术及个体化应用

　　人们对TIPS技术和材料的研究始终在进行。2004年研究显示，采用覆膜支架能显著减少TIPS术后支架狭窄和堵塞的发生，但并未减少肝性脑病和改善生存。

　　2010年，《新英格兰医学杂志》发表的一项欧洲多中心随机对照前瞻性研究引起广泛的关注。研究者对肝功能CTP分级为 B/C级活动性EGVB的患者在内镜下止血后72小时内进行覆膜支架TIPS治疗（早期TIPS组），对照组接受标准的内镜联合药物治疗。治疗后6～24个月，早期TIPS治疗组再出血率和死亡率均显著低于内镜联合药物治疗组。

　　该研究提示，对于一些特定患者，内镜联合TIPS治疗可提高患者长期生存率。

　　也有研究者根据HVPG将患者分为出血高风险组和低风险组，发现在高风险组，TIPS二级预防EGVB的疗效要优于内镜下治疗。

　　这些都呈现了门静脉高压症治疗的前景：联合和个体化治疗。