[上接《一例肝肺综合征的诊治经过(上) 》] 

 图肝肺综合征（HPS）患者动脉低氧血症的机制在健康人的均质肺中，肺泡通气和肺血流均匀一致（A），毛细血管直径为8～15 μm，氧正常弥散入血管，通气—灌注相称。肝肺综合征患者肺（B）很多毛细血管扩张，血流不均匀，肺泡通气—灌注不匹配是低氧血症的主要机制，在最晚期可能同时存在氧弥散至扩张毛细血管的中心受限（粗箭头）。图片引自《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med2008，358:2384）。 

分析与讨论

　　肝肺综合征（HPS）是在慢性肝病和（或）门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换障碍，动脉血氧合作用异常导致的低氧血症及一系列病理生理变化和临床表现。HPS首先由弗卢克格（Fluckiger）描述，1977年肯尼迪（Kennedy）与克努森（Knudson）提出该概念。

　　发病机制

　　各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症，最主要是在慢性肝病导致的肝硬化患者。

　　HPS所致低氧血症最主要的原因是肺通气/血流比例失调，其确切发生机制仍不明确。目前认为主要是因为肺内血管扩张和分流的形成，加之缺氧性肺血管收缩受损和高动力循环的存在，从而导致动脉低氧血症的发生（见图）。

　　肠源性肺血管扩张物质如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、γ-氨酪酸、5-羟色胺等及一氧化氮在HPS发病机制中具有重要作用。其他可能参与的原因包括肺外分流如门静脉和肺静脉分流的形成、肺内动脉高压、间质性肺纤维化等。

　　临床特点

　　HPS表现为由原发性肝病、肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征，临床以原发肝病及肺部病变为特点。

　　患者无原发性心肺疾病，多数在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧[患者由仰卧位改为站立位时氧分压（PaO2）降低＞10%]、仰卧呼吸（由仰卧位改为站立位时出现心慌、胸闷、气短症状，回复仰卧位状态上述症状改善）等。

　　进行性呼吸困难是HPS最常见的肺部症状，发绀是唯一可靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。肺部检查一般无明显阳性体征。

　　诊断标准

　　根据欧洲呼吸病学会和欧洲肝脏研究学会的相关指南，HPS的诊断标准为以下几点：① 肝病基础 通常有门脉高压症，有或无肝硬化；② 低氧血症 PaO2< 80 mmHg或肺泡—动脉氧分压梯度 ≥ 15 mmHg；③ 肺血管扩张 患者存在以下至少一项，即对比增强超声心动图阳性、锝（99mTc）巨聚合白蛋白肺扫描，脑的摄取>6%。

　　辅助检查

　　肺功能测定 可测定肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总量、呼吸储备容积、残气量/肺总量（R/T）、1秒钟用力呼气容积及肺一氧化碳弥散量等。

　　对于无明显胸、腹水的HPS患者，虽然肺容量及呼气量可基本正常，但可有较明显的弥散量改变，即使校正血红蛋白后仍明显异常。

　　动脉血气分析 HPS时肺泡氧分压下降，小于70 mmHg；氧饱和度下降，小于90%。直立位和仰卧位时PaO2下降，大于10 mmHg；肺泡-动脉氧分压比值梯度（A-aPO2）上升15～20 mmHg。A-aPO2较PaO2更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。

　　造影剂增强的二维超声心动图 这是证实肺内血管扩张的无创检查的首选方法。搅动生理盐水和靛青绿染料可产生60～90 μm的微泡，给患者静脉注射吲哚氰绿后，微气泡在右心房出现时，二维超声心动图上可产生瞬间回声或云雾状阴影。在右心房出现上述超声变化3～6个心动周期后，左心房也出现同样变化，即提示有肺内血管扩张。该方法比动脉血氧分压及肺扫描更敏感。经食管二维超声心动图更容易检测这种微小气泡，敏感性更高。

　　HPS肺血管造影 Ⅰ型—弥漫性前毛细血管扩张，表现为弥漫分布的蜘蛛样影像，吸100%氧气可以使PaO2升高。Ⅱ型—断续的局部动脉畸形或交通支，表现为孤立的蚯蚓状或团状影像，吸100%氧气对PaO2无影响。

　　CT表现 胸部CT可显示肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，虽无特异性，但可以排除引起低氧血症的其他原因，包括肺气肿、肺纤维化等。

　　胸部X线 无特异性，立位时可见到在两肺基底部显示间质性浸润，为血管扩张的阴影，平卧时消失。

　　治疗手段

　　目前，在对HPS的治疗尚缺乏有效措施的情况下，积极有效地治疗肝脏原发疾病是该病治疗的基础，可辅以下列治疗方法。

　　吸氧及高压氧舱 目前认为，一旦确立诊断，应尽早给予治疗，纠正低氧血症。病情较轻的早期，即需要给氧，可给予2～3 L/min，鼻导管给氧，改善低氧血症，随着病情的发展，氧流量需要逐步增加，后期患者可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重或右向左分流者单纯氧疗效果并不明显。

　　血管活性药物治疗 血管活性药物是肝肺综合征患者内科治疗研究涉及最多的，但临床疗效尚难肯定。常用药物有阿米三嗪、生长抑素及其类似物、前列腺素抑制剂、环磷酰胺、糖皮质激素、拟交感神经药物（异丙肾上腺素）、β受体阻滞剂（普萘洛尔）、血管内皮素、雌激素抑制剂、一氧化氮等。

　　肺动脉栓塞治疗 仅对于孤立的、较严重的肺血管扩张或动静脉交通支采用局部肺血管栓塞疗法，可获得较好疗效。

　　肝移植 目前认为肝移植仍然可能是治疗肝肺综合征的根本措施。对于肺泡气体弥散功能较好，吸入纯氧有较好反应，能在麻醉过程中安全进行氧合的患者，应首选肝移植治疗。

　　经颈静脉肝内门体分流术 降低门静脉压力可改善肺内分流，减少神经和体液因素对肺血管的扩张作用，其增强氧合作用已得到证实。但其确切疗效尚待进一步研究。

　　总结

　　综上所述，HPS目前尚无任何确实有效的治疗手段，针对原发肝脏疾患的治疗尤为重要。对于肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣阳性、门静脉高压者，应注意HPS的可能，及时发现并给予对症处理（如低流量吸氧等），可以改善患者的预后。