图肝肺综合征（HPS）患者动脉低氧血症的机制在健康人的均质肺中，肺泡通气和肺血流均匀一致（A），毛细血管直径为8～15 μm，氧正常弥散入血管，通气—灌注相称。肝肺综合征患者肺（B）很多毛细血管扩张，血流不均匀，肺泡通气—灌注不匹配是低氧血症的主要机制，在最晚期可能同时存在氧弥散至扩张毛细血管的中心受限（粗箭头）。图片引自《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med2008，358:2384）。

反复乏力、双下肢水肿，活动后心慌、气短 　　

病史摘要

　　患者女性，65岁，因反复乏力、双下肢水肿2年，活动后心慌、气短1年，加重1周于2011年3月21日入住我院。

　　患者2年以来无明显诱因反复出现乏力，食欲尚可，尿黄，双下肢水肿。多次接受各项检查，结果显示凝血功能异常，肝功能异常（具体不详），但乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）感染的血清学指标以及自身抗体等指标均为阴性。

　　1年以来，患者除反复出现上述不适外，还出现活动后心悸，气短，多次以“肝硬化（失代偿期）”住院，接受保肝、利尿、补充人血白蛋白等治疗。

　　1周前，患者上述症状再次出现，程度较前加重，再次住院治疗。

　　患者自发病以来无口干眼干，无皮肤瘙痒及关节痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心前区不适等。目前精神可，睡眠欠佳，体重无明显改变。

　　患者曾从事肝炎防疫工作，无高血压、冠心病、 病史。无长期特殊用药史，无肝炎病史及其密切接触史，无手术、外伤及输注血制品史。不嗜烟酒。

　　无家族性遗传病及传染病史。

　　入院查体

　　患者血压为120/80 mmHg，心率82次/分。神清，精神可，慢性病容，面色晦暗，有肝掌，颈部、前胸部见多枚蜘蛛痣，静脉穿刺处有淤斑，巩膜中度黄染。口唇紫绀，颈部无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

　　心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，莫非征阴性。肝脏肋下未及，剑下可及约3.5 cm，质韧，无触痛。脾脏肋下可触及，约肋下1.0 cm，质韧，无触痛。腹部移动性浊音阳性。

　　双下肢有明显凹陷性水肿，有杵状指。

　　门诊及入院后辅助检查

　　血常规检查

　　白细胞总数为2.76×109/L，中性粒细胞为 64.6%，红细胞为 3.1×1012/L，血红蛋白为 109 g/L，血小板为 28×109/L。

　　生化检查

　　丙氨酸氨基转移酶为 75 U/L，天冬氨酸氨基转移酶为 104 U/L，白蛋白为 25.2 g/L，总胆固醇为 121 μmol/L，直接胆固醇为 67.8 μmol/L，尿素氮为8.15 mmol/L，肌酐为 45 μmol/L，血糖为 3.41 mmol/L。血氨为 13.6 μmol/L。

　　其他实验室检查

　　凝血分析结果显示，凝血酶原时间为 15.9秒，凝血酶原活动度为54%。

　　乙肝表面抗体及乙肝抗核心抗体阳性，抗-HCV及抗人免疫缺陷病毒抗体均为阴性。

　　肿瘤相关血清学检查显示，癌胚抗原为 1.51 ng/ml，甲胎蛋白为2.88 ng/ml，癌抗原19-9 为44.42 kU/L。

　　抗核抗体、抗线粒体抗体（AMA）、AMA-M2均为阴性。血清铜蓝蛋白为34.4 mg/dl，α1-抗胰蛋白酶为168 mg/dl。

　　血气分析结果显示，pH值为7.45，氧分压为63 mmHg，二氧化碳分压为23 mmHg，血氧饱和度为93%，碳酸氢根为 16 mmol/L，剩余碱为-6.2 mmol/L。

　　影像学检查

　　X线胸片示右下肺陈旧性病变。

　　肺CT检查显示，双肺未见明确活动性病变，心影增大，扫描范围内肝脾表现符合肝硬化改变。

　　腹部超声检查显示，肝脏形态异常，肝右叶最大斜径为9.4 cm，左肝剑下径为6.0 cm，包膜欠光滑，边缘钝，实质回声增强，分布欠均匀，肝内血管走行欠清晰，门静脉直径为1.4 cm，脾脏为14.7 cm×5.5 cm，肋下为2.0 cm（侧位），腹腔内见一个直径为4.5 cm的无回声区。

　　超声心动图检查显示，心内结构及血流未见异常，射血分数为76%。

　　肺功能检查结果显示，中期流速降低，提示小气道病变，弥散功能降低，气道阻力、残气量正常。

　　其他辅助检查

　　眼科检查显示，双角膜清，未见K-F环（即角膜色素环）。

　　心电图检查未发现异常。

　　入院分析

　　患者病史具有以下特点：老年女性，缓慢起病；病程长，病程中反复出现乏力、双下肢水肿，近期时有活动后心慌、气短1年；有慢性肝病体征，包括面色晦暗，肝掌和蜘蛛痣，脾大，移动性浊音阳性，双下肢明显水肿；有长期缺氧的体征，如口唇紫绀、杵状指等。

　　结合辅助检查结果，考虑患者肝硬化失代偿期、门脉高压症、脾大、脾功能亢进、腹水及低白蛋白血症诊断明确。

　　但患者肝硬化病因不明，根据病史及检查结果，病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤及代谢异常或血管异常等所致肝硬化均无证据支持。遗憾的是该患者拒绝接受肝穿病理学检查。

　　针对患者活动后心慌、气短及长期缺氧的体征，我们作如下分析。

　　肝肺综合征（HPS）

　　患者存在慢性肝病、门脉高压的基础，活动后心慌、气短，有肝掌、蜘蛛痣及长期缺氧的体征如口唇紫绀、杵状指等，动脉血气分析显示存在明显的低氧血症，肺功能检查提示弥散功能降低，高度怀疑HPS，但需要与其他心肺疾病鉴别。

　　肺心病后肝硬化

　　肺心病后肝硬化主要是由肺部疾病引起，心功能不全，导致肺静脉压增高，肝脏反复长期淤血，导致中央静脉肥厚和小叶中央区结缔组织增生，进而形成肺心病后肝硬化。

　　该患者无慢性肺病病史，无心功能不全的病史及体征，不符合肺心病后肝硬化的诊断。

　　左心功能不全

　　HPS与左心功能不全都能引起严重的呼吸困难和低氧血症。左心功能不全患者有心脏病史，有端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰及肺部湿性音等表现，超声心动图射血分数明显降低等。该患者显然不符合。

　　原发性肺动脉高压

　　HPS患者的低氧血症在吸纯氧后大多数能明显缓解，其血流动力学呈高动力状态，肺动脉压和肺血管阻力正常或降低，而原发性肺动脉高压吸氧效果差，肺动脉压和肺血管阻力升高。

　　诊断与治疗经过

　　患者诊断为肝硬化（失代偿期）、门脉高压症（脾大、脾功能亢进、腹水）、低白蛋白血症及HPS。

　　入院后，嘱患者低盐软食，吸氧，给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷静滴保肝降酶，熊去氧胆酸口服退黄，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，螺内酯、呋塞米利尿，同时加强对症支持治疗。

　　住院2周后，患者拒绝肝穿及血气分析复查，乏力、气短等好转，腹水、下肢水肿消失后出院。

[未完待续，见《一例肝肺综合征的诊治经过(上) 》]