随着肥胖儿童在全球的快速增多，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为许多地区儿童/青少年人群中最主要的一种慢性肝病。与成人NAFLD疾病谱一样，儿童NAFLD也包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及与NASH相关的肝纤维化/肝硬化。2009年《消化道》（Gut 2009，58：1538）的研究显示，儿童NAFLD患者生存期明显缩短，进展为终末期肝病的时间较成人NAFLD患者缩短，肝移植后复发问题也更为突出，10年生存率明显降低。这提示儿童NAFLD疾病进展更快，预后更差。在治疗上，目前仍希望渺茫。今年4月27日，《美国医学会杂志》（JAMA 2011，305：1659）发表的一项多中心随机对照研究显示，与安慰剂相比，维生素E和二甲双胍均未能显著降低NAFLD患儿血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，也未能显著改善肝组织学病变。如何认识儿童NAFLD？儿童NAFLD与成人有何不同？在本版，我们邀请施军平与范建高教授总结分析最新的研究成果。

　　1. 儿童NAFLD患病率

　　儿童NAFLD的确切患病率资料有限，超声检查或血清ALT检测常被用于儿童NAFLD的筛查，但可能会低估实际患病率。美国一组非自然死亡儿童尸检报告显示，肝脂肪变发生率为9.6%。韩国和日本的调查显示，儿童NAFLD患病率分别为3.2%和2.6%。德国的研究显示，在肥胖儿童中，NAFLD发生率为11%，男性及12岁以上者多见。意大利的研究显示，肥胖儿童NAFLD发生率高达41%，也是男性及青春期早期多见。

　　对上海浦东1180名9～14岁学生进行的超声检查显示，NAFLD总发生率为2.1%，肥胖、超重和体质指数正常者分别为13.8%、2.9%和 0.6%。对浙江305例9～14岁肥胖儿童进行的超声检查显示，NAFLD发生率为65.9%。

　　因诊断方法和研究人群的不同，NAFLD患病率结果有所不同，在普通儿童/青少年中，NAFLD患病率可能不低于3%，部分地区超过10%，在肥胖儿童中可达60%以上，青春期男性和女性可能是高发人群，发生率约为12%。总体而言，与成人相比，儿童NAFLD的患病率相对较低，但随着肥胖儿童的增多，患病率将会升高。

　　2. 儿童NAFLD危险因素和预后

　　与成人相似，肥胖、内脏脂肪增加、胰岛素抵抗（IR）和代谢综合征（MetS）其他组分的存在等也是儿童NAFLD发生的危险因素。青春期男性和女性可能是NAFLD高发人群。

　　有关儿童NAFLD的自然史资料更为缺乏。《消化道》（Gut）杂志上发表的美国学者对66例NAFLD患儿（29例肝活检证实）进行的长达20年的随访研究显示，出现1项或以上MetS组分的比例由初诊时的29%升至83%；4例血糖正常者在诊断NAFLD 后的4～11年发生2型188bet在线平台网址 。5例患儿再次接受肝活检，其肝组织学改变均无改善，其中4例肝纤维化进展。随访期间，2例死亡，2例因肝硬化失代偿而接受肝脏移植。接受移植者均出现NAFLD复发，其中1例因进展为肝硬化，须再次移植。 与同年龄、同性别的美国普通人群的期望生存期相比，NAFLD患儿的无肝移植生存期明显较短，标准化死亡率为13.6%。

　　该研究提示，儿童NAFLD可在相当短的时间内进展为终末期肝病，肝病进展速度及移植肝复发的问题似乎较成人也更突出。这主要是因为儿童NAFLD患者中NASH发生率更高，汇管区炎症和肝纤维化更严重。此外，儿童NAFLD不仅是代谢性疾病的肝脏表现，也与其成人后NAFLD及代谢综合征的发生密切相关。因而，须尽早诊断与处理儿童期的NAFLD 。

　　3. 儿童NAFLD临床特点及诊断

　　NAFLD儿童常无症状或有腹痛和（或）乏力等非特异性症状，有超重或肥胖，可能有肝肿大，常有NAFLD、IR或者2型188bet在线平台网址 家族史，还可并发睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下及与IR相关的一些临床疾病，黑棘皮症发生率可高达30%～50%，约1/4的肥胖NAFLD儿童患有糖代谢异常。

　　ALT升高较成人更严重（可超过10倍正常值上限，成人罕见），也更多见。高甘油三酯血症是儿童NAFLD血脂异常的典型表现。

　　肝细胞气球样变、腺泡3带的纤维化和肝小叶炎症等成人NASH的典型特征在儿童患者中并不常见。在儿童NAFLD患者中，NASH发生率更高，多见不同程度的汇管区炎症和肝纤维化。

　　肝活检常不易被接受，主要用于不伴MetS的病因不明的非肥胖脂肪肝患儿或肥胖儿童脂肪肝经3～6个月减重治疗后无改善者。与成人一样，超声等影像学技术在诊断儿童NAFLD中尚存在很多问题。瞬时弹性成像技术在评估儿童肝纤维化方面还缺乏正常参数。总之，儿童NASH或肝纤维化无创评估系统的开展远落后于成人。

　　4. 儿童NAFLD的处理

　　生活方式干预是最主要、最基本的治疗措施。与成人相似，NASH和伴较多危险因素的NAFLD患儿是药物干预的目标人群。

　　对成人而言，体重下降5%，肝组织学即可显著改善。小样本研究显示，通过体育锻炼和饮食干预降低NAFLD患儿体重，也可使转氨酶、超声及组织学定义的肝脂肪变、肝细胞气球样变获得改善，但肝纤维化改善不明显。

　　对于肥胖儿童，低糖饮食减重效果优于低脂饮食，但在NAFLD患儿作用不明确。应避免使用药物减重、饥饿疗法及快速减重，否则会影响儿童生长发育，导致更严重的肝损害。家庭成员的参与可提高治疗依从性，少看电视，增加体育运动，避免富糖饮食等基于家庭的联合干预可能最为有效。尚需要研究有效的饮食/运动处方和合理的减重目标。

　　治疗药物主要有抗氧化剂和胰岛素增敏剂。但《美国医学会杂志》（JAMA）上最新研究显示，与安慰剂相比，维生素E和二甲双胍在降低NAFLD患儿ALT水平及改善肝组织学病变方面并无优势。

　　总之，维生素E、维生素C和熊去氧胆酸等抗氧化剂并不能提高生活方式干预的疗效。二甲双胍在组织学方面的疗效尚待验证。噻唑烷二酮类在儿童人群中的疗效和安全性不清楚，目前无证据推荐使用。有一定治疗前景的药物包括益生菌和多不饱和脂肪酸。

　　因此，健康的生活方式和节制饮食，阻止肥胖的发生或减重，是当前防治儿童青少年NAFLD的重要措施。 

　　总结

　　儿童NAFLD疾病谱广泛，并发肥胖、胰岛素抵抗、188bet在线平台网址 和高脂血症等临床情况也相当常见。NAFLD儿童不等于年纪轻的成人，其病理特征和发病机制与成人可能存在很大差别，治疗目标是逆转肝脏病变和促进健康成长，但总体治疗手段缺乏。深入研究儿童NAFLD自然史和发病机制将有助于目前治疗困境的改观。

　　作者：浙江中医药大学附属杭州第六医院 杭州市肝病研究所 施军平 上海交通大学医学院附属新华医院 范建高 ）