2011年4月15-19日，由欧洲肝脏研究学会（EASL）与中华医学会肝病学分会（CSH）共同主办的中欧肝病学院活动在首都医科大学附属北京友谊医院及上海交通大学医学院附属瑞金医院成功举办。

　　EASL每年都会举办肝病学院，为欧洲肝病领域的中、高级医师提供继续教育培训，每次参加培训的学员仅30~40人，强调互动性交流。此次中欧肝病学院是首次在我国举办，也是欧洲肝病学院首次在欧洲以外的国家举办活动。

　　为了让国内年轻医师及时掌握肝病领域的最新进展，接受系统的培训，中华医学会肝病学分会进行了不断地努力和多种尝试。从最初的EASL年会国内巡讲到2010年中华医学会肝病学分会年会上的EASL日，均为国内医师提供了国际化的学习平台。

　　此次中欧肝病学院使得这一系列活动更加深入。来自欧洲及国内的多位知名专家，包括曾任EASL秘书长的詹森（Jansen）教授和中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授在内的多位知名专家为全国160多位肝病医师提供了专业讲座，并进行了深入的互动交流，现撷取部分精彩内容，介绍如下。

　　■ 专题讲座

　　肝病医师的职业发展

　　国际上肝病医师的培养模式及培训内容

　　在世界多数国家，肝病医师是由消化科医师进一步培训而成。目前，消化病专科培训制度尚不统一，Jansen教授介绍了即将发布的欧盟消化/肝病专科医师培养模式。

　　首先，消化病专科医师必须接受两年内科培训，然后进入4年的消化专科培训，包括6个月的消化病房轮转和2.5年的门诊、内镜轮转，最后1年可选择亚专科培训，包括肝病、胃肠动力、肿瘤及内镜。其中肝病培训包括：在经认证的移植中心接受至少4个月的肝移植培训、4~6个月门诊工作，掌握消化道出血的内镜治疗、各种穿刺术及基本腹部超声检查。

　　2010年8月，欧洲胃肠病和肝病专家委员会讨论通过蓝皮书，进一步规范了肝病医师培训内容，主要包括：肝脏生化指标的异常、黄疸、非酒精性脂肪性肝病、急性/亚急性肝衰竭和肝脏的毒物损伤、酒精性肝病、食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病、腹水及并发症、肝性脑病、肝脏疾病的营养治疗、原发和继发性肝脏肿瘤、肝移植及腹部超声。此外，针对每一项培训内容都有相应的考核要求。

　　我国肝病医师培养现状

　　贾继东教授介绍了我国肝病医师培养情况。由于我国尚未真正建立专科医师特别是肝病专科医师的规范化培训体系，肝病医师的成长有很大的自发性和不规范性。

　　在我国，治疗肝炎和其他肝病的医师多由传染科或消化科医师“自然”转来，其知识结构和相关技能训练并非专门为诊断肝病设计，尤其欠缺的是肝病诊疗相关的临床思维能力和循证医学理念的培训。与临床肝脏病学相关的学科建设，如肝脏病理学、肝胆影像学人才培养也没有得到足够的重视。

　　因此，希望在医改计划中增加有关专科人才培养的内容，尽快建立和完善临床肝病专科医师的培养体系，推广普及循证医学理念和临床实践模式，规范临床诊疗行为，提高整体临床诊疗水平。[5140401]

■ 分组讨论

　　1例对熊去氧胆酸应答欠佳的PBC患者

　　患者男性，62岁，体检发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）60 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52 U/L 、碱性磷酸酶（ALP）221 U/L 、γ谷氨酰基转移酶（GGT）292 U/L，其他未见明显异常。

应继续完善的检查？

　　患者以反应胆汁淤积的ALP、GGT升高为主。2009年EASL胆汁淤积性疾病指南给出ALP异常者的诊治流程。结合中国为慢性病毒性肝炎高发国家，首先要进行乙肝五项、丙肝抗体及腹部超声检查，同时完善抗线粒体抗体（AMA）、抗核抗体（ANA）检查，以除外自身免疫性肝病。

　　患者AMA-M2 阳性（>800 RU/ml），ANA 1︰320（胞浆型），球蛋白 42 g/L，IgM 升高（435 mg/dl）， IgG升高（1870 mg/dl），抗-HCV （-），乙肝表面抗原（HBsAg）（-），腹部B超未见明显异常。

诊断是否明确？是否应进一步行肝穿刺活检？

EASL指南建议：对于其他原因无法解释的ALP升高及AMA和（或）AMA-M2阳性的成年患者，可确诊原发性胆汁性肝硬化（PBC）。肝穿刺活检对于这些患者的诊断并非必须。但是，此患者须进一步行肝穿刺活检，这主要基于以下原因：① PBC多见于中年女性，而此患者为老年男性； ② 尽管AMA是诊断PBC的特异性指标，但AMA阳性也可见于PBC以外的其他疾病。研究发现，126例自身免疫性肝炎（AIH）患者中AMA阳性者15例，经过1~27年随访，这15例患者均表现为典型的AIH，诊断之初及随访过程中肝组织活检均无PBC表现；③ 此患者具有AIH的部分特点，即自身抗体阳性、球蛋白及IgG升高。

肝穿刺活检提示：单核细胞浸润，以淋巴细胞为主，并可见小胆管反应性增生，符合PBC病理表现，未见明显AIH改变。

目前诊断及治疗方案？

　　当满足以下3条标准中的2条时应该诊断PBC：①存在胆汁淤积症的生化学证据，主要是ALP升高；② AMA阳性；③组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管毁损的表现。此患者符合上述3条表现，故诊断为PBC。

　　基于循证医学的证据，美国肝病研究学会（AASLD）及EASL均推荐熊去氧胆酸（UDCA）用于PBC的治疗。2009年AASLD指南建议：不管组织学分期如何，对于有肝脏酶学（主要是ALP及GGT）升高的PBC患者，推荐给予UDCA 13～15 mg/（kg·d）口服治疗。2009年EASL指南同样建议：对于PBC患者（包括无症状者），应该给予UDCA 13～15 mg/（kg·d），长期服用。

　　此患者经UDCA治疗1年后，生化指标无改善。

患者对UDCA无生化应答的可能原因？

　　原因包括患者用药依从性差；UDCA剂量未达到13～15 mg/（kg·d）的推荐剂量；合并AIH。

是否应加用水飞蓟素、甘草酸等“保肝”药物？

　　目前尚无循证医学证据支持“保肝”药用于PBC的治疗。安古洛（Angulo）等对27例UDCA应答欠佳的PBC患者给予水飞蓟素联合UDCA治疗1年，结果发现，治疗后ALP、总胆红素（TBIL）、AST、白蛋白、梅奥（Mayo）风险指数较治疗前均无改善。仅2例出现一过性的胃肠道副作用。因此，尽管水飞蓟素临床应用很安全，但没有证据表明其能使UDCA应答欠佳的PBC患者获益。

　对UDCA生化应答欠佳患者应如何治疗？

　　处于疾病早期的患者以及对UDCA治疗有较好生化应答的患者，采用UDCA治疗的长期疗效好。

　　是否对UDCA治疗有较好生化应答，需要在治疗后1年评估。较好的生化应答是指，经过UDCA治疗1年后血清胆红素水平≤1 mg/dl（17μmol/L)、ALP≤3倍正常值上限（3×ULN）、AST≤2×ULN（巴黎标准）或血清ALP下降40%或降至正常（巴塞罗那标准）。

　　如何治疗对UDCA生化应答欠佳的患者，目前尚无统一的建议。有一种建议是给予无肝硬化（组织学分期1~3期）患者UDCA联合布地奈德（6~9 mg/d）治疗。其他方法，如加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、激素等亦未显示出令人信服的证据。因此，临床上亟待探索和研究有效的联合治疗方案。