第21届APASL年会于2011年2月17-20日在泰国首都曼谷隆重召开。在4天的会议期间，亚太及世界知名肝病领域专家和学者报告了肝胆疾病治疗相关领域的最新研究成果及最新观点。在会上，大会主席、泰国宋卡王子大学附属医院皮拉茨威苏斯（Piratvistuth）教授着重强调了慢性乙肝（CHB）优化治疗策略的重要性和必要性，国内学者也报告了核苷（酸）类似物（NA）替比夫定优化治疗的最新循证医学证据。现汇总如下，以飨读者。

　　慢性乙肝优化治疗策略至关重要

　　根据患者基线特征及治疗早期应答情况来优化治疗的路线图可显著提高疗效。

　　CHB是肝硬化、肝细胞癌和肝病并发症相关死亡的重要原因，患者因感染乙肝病毒（HBV）而导致肝相关死亡的风险为25%～40%。目前广泛应用于CHB治疗的NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定及替诺福韦。由于NA治疗疗程相对较长，患者个体对治疗应答不同及费用昂贵等，导致患者的治疗依从性降低，使疗效受到影响，特别是在亚太地区。如何优化治疗、提高疗效、降低耐药及降低成本是目前临床亟待解决的问题。

　　大会主席Piratvistuth教授提到，通过患者基线特征及治疗过程中的早期应答来优化治疗方案，使治疗尽量符合患者个体化情况，可最大限度地提高药物疗效和经济学效益。

　　Piratvistuth教授还指出，有很多证据表明， 根据患者基线特征及治疗早期应答情况来优化治疗的路线图可提高疗效。例如，对于基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2×正常值上限（ULN）和HBV DNA<9 log10 copies/ml的HBeAg阳性患者或HBV DNA<7 log10 copies/ml 的HBeAg阴性患者，替比夫定治疗的远期疗效更好。同时，通过24周病毒学应答来调整治疗方案，也可提高替比夫定远期疗效，显著减少耐药。

　　替比夫定优化治疗新证据

　　替比夫定与阿德福韦酯联合治疗YMDD耐药变异患者的疗效显著。

　　优化治疗的目的是提高远期疗效及有效减少耐药。但在优化治疗过程中，仍有极少数患者可发生耐药，需要给予合理的治疗，使患者的HBV DNA得到长期抑制，达到良好的治疗目标。目前对YMDD耐药变异的处理，国内外指南均建议采用两种无交叉耐药的药物进行联合治疗。

　　在本届年会上，重庆西南医院王宇明教授报告了有YMDD变异患者接受替比夫定与阿德福韦酯联合治疗1年的疗效和安全性。

　　在GLOBE/015研究的2年延长研究（2303 研究）中，38例HBeAg阳性患者HBV DNA持续阳性（>300 copies/ml），其中16 例接受替比夫定治疗，22 例在接受拉米夫定治疗104周后转换为接受替比夫定治疗。

　　在38例患者中，37例（97.4%）发生病毒学突破，并被证实出现YMDD变异（M204I、M204V或混合变异）。这些患者接受替比夫定联合阿德福韦酯治疗1年。

　　在治疗的12、24和52周，替比夫定联合阿德福韦酯治疗使患者HBV DNA水平显著下降（P值均<0.001，图1）。

　　52周时，HBV DNA 聚合酶链反应检测不到（<300 copies/ml）率为52.6%，ALT复常率为72.4%，HBeAg转阴率为23.7%，HBeAg血清学转换率为15.8%（图2）。

　　替比夫定联合阿德福韦酯治疗52周，未诱导出现新的变异或阿德福韦酯相关耐药变异（N236T，A181V/T）。患者对联合治疗的耐受性良好，无严重不良事件发生。

　　该研究证实，对于YMDD变异患者，替比夫定与阿德福韦酯联合治疗（1年）具有很好的疗效。

　　替比夫定优化治疗的新预测因素

　　HBeAg基线水平及治疗的早期动力学改变可预测替比夫定治疗远期的HBeAg血清学转换。

　　在优化治疗策略的临床实践中，寻找各种有效的预测因素十分关键，除了早期病毒学应答外，HBeAg水平是否能预测远期疗效也是研究的热点之一。

　　在本届年会上，广东省人民医院感染科黄晶报告，对于HBeAg阳性患者，其HBeAg的基线水平及治疗早期的动力学改变可有效预测替比夫定治疗52周时的HBeAg血清学转换。

　　100例基线特征为HBV DNA水平>105 copies/ml和ALT水平>2×ULN的HBeAg阳性初治CHB患者接受替比夫定（600 mg/d）治疗1年。在治疗12、24、36和52周时，监测患者病毒学应答和血清学应答情况。

　　1. 替比夫定治疗1年可产生强效的病毒抑制和高HBeAg血清学转换率。52周时的HBV DNA检测不到（<500 copies/ml）率、ALT复常率、HBeAg血清学转换率及病毒学突破率分别为81%、84%、31%和4%（图3）。

　　2. 基线HBeAg水平可预测远期HBeAg血清学转换率。按基线HBeAg水平，患者被分为HBeAg≤500 PEIU/ml组（A组）和>500 PEIU/ml组（B组）。52周时，A组HBeAg血清学转换率显著高于B组（57.1%对20%，P <0.01，图4）。

　　3. 治疗早期HBeAg水平下降可有效预测远期HBeAg血清学转换。治疗12周时HBeAg水平较基线降低超过1 log10 PEIU/ml的患者，其52周时HBeAg血清学转换率为88.5%；24周时HBeAg水平较基线降低超过2 log10 PEIU/ml的患者，其52周时HBeAg血清学转换率高达95% 。24周HBeAg水平较基线降低超过2 log10 PEIU/ml是52周时患者发生HBeAg血清学转换的最强预测因素（P<0.001）。

　　■小结

　　● 优化策略对于CHB患者的治疗具有重要的意义，特别是在亚太地区。通过基线特征和治疗早期的病毒学应答情况优化治疗方案，可提高CHB治疗的疗效，减少耐药和节约成本。

　　● 对于YMDD耐药变异的HBeAg阳性CHB患者，1年的替比夫定联合阿德福韦酯治疗安全有效。

　　● 基线HBeAg水平和治疗早期的HBeAg下降幅度可预测替比夫定治疗HBeAg阳性CHB患者1年时的HBeAg血清学转换率，其中24周时HBeAg降低超过2 log10 PEIU/ml是最强的预测因素。 

　　(作者 陆志檬  上海交通大学瑞金医院感染科 )