前言

　　软组织肉瘤（STS）是一组源于除骨和软骨以外全身各部位结缔组织的恶性肿瘤，其发病率约为（1.28～1.72）例/10万，分别占儿童（＜15岁）和成人恶性肿瘤的6.50%和0.73%～0.81%。STS可发生于任何年龄段，男性发病率略高于女性，50%～60%患者的病变部位在肢体。

　　目前，STS有19种组织类型及大于50种的不同亚型，其中以恶性纤维组织细胞瘤（MFH）和未分化多形性肉瘤（UPS）最常见（25%～35%），其次是脂肪肉瘤（25%～30%）、平滑肌肉瘤（12%）、滑膜肉瘤（10%）和恶性周围神经鞘膜瘤（6%）。STS具有明显的异质性，不同病理类型的生物学行为和临床转归也各不相同。

　　在20世纪70年代以前，手术是治疗四肢软组织肉瘤的主要方法，但单纯手术治疗的局部复发和远处转移率均很高，同时约10%的患者初诊时已有肺转移，出现转移的患者总生存期约8～12个月。解决上述难题的最终方案是综合治疗，通过综合治疗提高保肢率，减少局部复发和远处转移，改善患者生存质量，延长生存期。综合治疗并无一成不变的模式，须结合肿瘤部位、大小、深度、病理分级、临床分期及患者意愿、体力状况和经济状况等诸多因素综合分析，在规范化治疗的同时实现个体化治疗。

　　化疗在综合治疗中的作用

　　目前已明确辅助化疗对横纹肌肉瘤和尤文肉瘤家族肿瘤（ESFT）的作用，但对其他STS的价值始终存在争议。进展期STS的综合治疗以化疗为主，但患者一旦出现远处转移，预后极差。

　　新辅助化疗有助于了解肿瘤敏感性，防止术后早期转移。通过化疗使局部晚期肿瘤缩小后可提高STS的保肢率。

　　目前尚无中、低危STS患者新辅助化疗获益的证据，因此，美国国立癌症综合网络（NCCN）指南（V.2.2010）不推荐对T1-2低级别分期的STS患者进行新辅助化疗，其主要用于以下患者：① 肿瘤病理分级高、生长速度快或化疗相对敏感者；② 术后局部复发者；③ 肿瘤体积较大，位置较深、侵及周围组织和邻近关节，预计术后肢体功能不佳或无法一期切除者；④ 姑息性手术前Ⅳ期STS患者。

　　目前已明确辅助化疗可防止横纹肌肉瘤和ESFT等化疗敏感的STS术后复发，但辅助化疗对其他STS的价值始终存在争议。

　　美国NCCN指南推荐Ⅱ-Ⅲ期STS患者术后接受辅助化疗（2B类证据），而对Ⅰ期患者并不推荐。下列患者均推荐术后辅助化疗：术中发现肿瘤累及周围血管、神经，肿瘤包膜不完整或突破间室及多个原发病灶者；肿瘤切除不规范或有肿瘤残留者；肿瘤局部复发再次手术者；术后病理分级较高者。

　　姑息性化疗主要针对确诊时或手术后出现远处转移及局部晚期或复发后无法手术切除的患者。

　　进展期STS的综合治疗以化疗为主，但患者一旦出现远处转移，预后极差，几乎不能治愈，中位生存期大多短于1年。

　　STS主要化疗药物和方案

　　多柔比星（ADM）作为STS标准一线化疗药物的地位尚无法动摇，ADM单药或联合异环磷酰胺（IFO）的AI方案是目前公认的一线化疗方案。

　　横纹肌肉瘤和ESFT对化疗相对敏感，STS其他病理亚型的化疗疗效差异较大。

　　对于成人转移性STS，单药化疗有效率（RR）为10%～30%，联合化疗RR为30%～50%。2010年美国NCCN指南推荐治疗STS的化疗药物和方案分别见表1和图。

　　ADM和IFO是治疗进展期STS仅有的单药有效率超过20%的两个化疗药物。ADM作为STS标准一线化疗药物的地位尚无法动摇，ADM单药或联合IFO（AI）方案是目前公认的STS一线化疗方案。

　　IFO是治疗滑膜肉瘤最重要的药物，大剂量IFO（12～14 g/m2）较常规剂量（8～10 g/m2）疗效更好，但不良反应也更显著，因此，不推荐一线治疗常规使用，也不建议常规与ADM联合应用。

　　大剂量IFO及AI联合化疗方案对局部晚期、预计化疗后肿瘤缩小、可保肢的患者比较合适。

　　STS化疗新进展

　　ADM±IFO方案并非所有STS的最佳治疗选择，部分其他药物在治疗某些STS方面已显示出比AI方案更为显著的优势。近年出现的新药曲贝替定也是有抗STS积极活性的药物。

　　脂质体多柔比星

　　STS是一类异质性非常明显的肿瘤， 因此ADM±IFO方案也并非所有STS的最佳治疗选择，部分其他药物在治疗某些STS方面已显示出比AI方案更为显著的优势。

　　与ADM相比，脂质体多柔比星（PLD）心脏毒性更小，适用于对标准剂量ADM心脏毒性敏感的患者及合并心脏基础疾病的老年患者。目前，PLD已成为艾滋病相关性卡波西肉瘤（AIDS-KS）的一线化疗药物，也可用于无法耐受或ABV[ADM+博来霉素（BLM）+长春新碱（VCR）]、BV方案化疗失败的AIDS-KS患者，还是血管肉瘤理想的治疗选择。

　　GT方案

　　达卡巴嗪（DTIC）单药或与吉西他滨（GEM）联合治疗（GT方案）平滑肌肉瘤，尤其是非消化道平滑肌肉瘤的疗效优于治疗其他STS，其疗效不仅优于GEM单药，而且对传统的AI方案发起了挑战。

　　目前，国外部分学者推荐将GT方案作为子宫平滑肌肉瘤的一、二线治疗及辅助化疗用药。2010年，美国《NCCN骨肿瘤临床实践指南》已推荐将GT方案作为骨肉瘤和ESFT的二线化疗方案。紫杉类与长春瑞滨

　　紫杉类药物对血管肉瘤疗效突出，2010年NCCN指南已推荐该类药物用于血管肉瘤，但并不推荐使用于其他STS。指南还推荐长春瑞滨（VNR）用于血管肉瘤的治疗，该药也是儿童横纹肌肉瘤后续化疗的选择之一。

　　替莫唑胺与伊立替康

　　替莫唑胺（TMZ）是一种新型口服烷化剂，对平滑肌肉瘤尤其是妇科平滑肌肉瘤有较高活性，且使用方便。

　　目前已推荐TMZ联合伊立替康（CPT-11）作为ESFT的二线化疗方案。CPT-11在ESFT、AID-KS和转移性横纹肌肉瘤等治疗领域已显示较强潜力，其联合VCR治疗转移性横纹肌肉瘤的疗效较好。

　　托泊替康

　　托泊替康（TPT）常用于高度恶性儿童肿瘤的治疗，其单药治疗进展期STS疗效并不理想，联合环磷酰胺（CTX）治疗ESFT的疗效有所提高，但与传统IFO联合依托泊苷（IE）和VAC（VCR+ADM+CTX）方案相比，总的疗效并未提高。目前已推荐TPT联合CTX为ESFT和骨肉瘤的二线化疗方案。

　　曲贝替定

　　目前，高危STS一线药物化疗失败后尚无标准的二线治疗方案。近年，在STS治疗领域特别值得一提的就是新药曲贝替定（ET-743），已知其对多种常见肿瘤均有活性，国外已批准该药用于进展期卵巢癌的治疗。

　　在Ⅱ期临床研究中，曲贝替定治疗STS后3个月无进展生存（PFS）率为44.7%，6个月PFS率为24.1%～29.0%。因此，曲贝替定是具有抗STS活性的药物。

　　ADM和IFO单药治疗进展期STS的中位总生存（OS）期分别为12.0、10.2个月。在AI方案化疗失败后，多数单药治疗STS的中位 OS期是8.1个月，而曲贝替定治疗的OS期为12.1个月。由此可见，曲贝替定与ADM和IFO无交叉耐药，是STS患者在ADM和IFO治疗失败后理想的二线用药。

　　曲贝替定治疗效果最突出的STS是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤。

　　2007年，欧洲药品管理局（EMEA）正式批准曲贝替定用于蒽环类药物和IFO治疗失败或不耐受这些药物的进展期STS的治疗，主要针对脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，尤其是黏液样和圆细胞型脂肪肉瘤。 

　　M和IFO单药治疗进展期STS的中位总生存（OS）期分别为12.0、10.2个月。在AI方案化疗失败后，多数单药治疗STS的中位 OS期是8.1个月，而曲贝替定治疗的OS期为12.1个月。由此可见，曲贝替定与ADM和IFO无交叉耐药，是STS患者在ADM和IFO治疗失败后理想的二线用药。ADM和IFO单药治疗进展期STS的中位总生存（OS）期分别为12.0、10.2个月。在AI方案化疗失败后，多数单药治疗STS的中位 OS期是8.1个月，而曲贝替定治疗的OS期为12.1个月。由此可见，曲贝替定与ADM和IFO无交叉耐药，是STS患者在ADM和IFO治疗失败后理想的二　曲贝替定治疗效果最突出的STS是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤。

　2007年，欧洲药品管理局（EMEA）正式批准曲贝替定用于蒽环类药物和IFO治疗失败或不耐受这些药物的进展期STS的治疗，主要针对脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，尤其是黏液样和圆细胞型脂肪肉瘤。 ADM和IFO单药治疗进展期STS的中位总生存（OS）期分别为12.0、10.2个月。在AI方案化疗失败后，多数单药治疗STS的中位 OS期是8.1个月，而曲贝替定治疗的OS期为12.1个月。由此可见，曲贝替定与ADM和IFO无交叉耐药，是STS患者在ADM和IFO治疗失败后理想的二线用药。 贝替定治疗效果最突出的STS是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤。07年，欧洲药品管理局（EMEA）正式批准曲贝替定用于蒽环类药物和IFO治疗失败或不耐受这些药物的进展期STS的治疗，主要针对脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，尤其是黏液样和　曲贝替定治疗效果最突出的STS是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和2007年，欧洲药品管理局（EMEA）正式批准曲贝替定用于蒽环类药物和IFO治疗失败或不耐受这些药物的进展期STS的治疗，主要针对脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，尤其是黏液（作者：孙元珏 姚阳  上海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科 ）