2010 年岁末，《循环周刊》继对《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的GREACE 研究作深入报道之后，发起了关于他汀临床应用现状的读者调查（详见2010年12月2日C2版和12月9日C1版），百余名读者踊跃参与，并提出众多临床实践中处方他汀的困惑。

　　本期《循环周刊》邀请国内血脂领域专家，以及药物性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）专家和临床用药专家共同回答读者对于他汀的种种困惑，为他汀合理临床应用“支招”。

　　求解他汀临床应用之惑一 他汀与肝功能损伤

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　　■ 心内科专家观点

　　北京协和医院心内科严晓伟教授 ：医患应纠正“他汀是肝毒性药物”的错误观点；他汀治疗对肝病稳定期患者是安全的，甚至可能改善脂肪肝所致肝酶升高，但对肝病活动期患者应非常谨慎。

　　他汀肝脏安全性

　　他汀引起肝酶升高的发生率很低，仅0.5%~2%的患者在治疗期间出现肝酶升高。小剂量他汀引起肝酶轻中度升高[不超过正常值上限（ULN）的3倍]的机制和意义未明，可能与胆固醇合成受抑制有关；大剂量他汀可能通过氧化应激和局部炎症来促进肝细胞凋亡，也可能通过抑制甲羟戊酸合成而导致肝细胞坏死。绝大多数肝酶轻度升高不能认为是他汀的肝脏毒性，“他汀是一种肝毒性药物”的错误观点应摒弃。

　　一项研究显示，轻度肝酶升高者与肝酶正常者相比，经他汀治疗后更易出现轻中度肝酶升高，但此类患者接受或不接受他汀治疗的肝酶变化程度却无明显差异，提示有基础肝酶异常者本身更易出现肝酶异常。

　　他汀相关肝酶异常的处理要点

　　● 肝酶升高不超过3倍ULN时，无需调整药物剂量。

　　● 肝酶升高大于3倍ULN时，应减量或停药，必要时加用保肝药物。此外，停药后应充分评估患者用药风险与获益，酌情重新启动他汀治疗。

　　● 脂溶性他汀引起肝酶升高或有肝病史者肝酶升高明显时，可停药待肝酶下降后，换用水溶性他汀。

　　他汀相关肝酶异常的转归

　　● 绝大多数患者在他汀减量或停药后，肝酶能恢复正常。

　　● 在他汀治疗后肝酶升高大于3倍ULN的患者中，他汀导致肝脏明显损害的几率小于1‰。

　　● 目前尚无明确证据提示，大剂量他汀与明显肝损伤和肝衰竭有关。肝酶升高者继续服用他汀，也罕见肝衰竭报告。在1999-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关性急性肝衰竭。因此有专家认为，由于发生率极低，可能仅反映了不明原因急性肝衰竭的自然患病率。

　　他汀治疗过程中的监测

　　建议在开始他汀治疗后1个月左右进行肝脏生化指标和血脂水平检测，以了解肝酶水平和血脂达标情况，若肝酶无明显升高则无需再复查。有基础肝病或治疗后肝酶升高接近3倍ULN，则需每1~2个月复查1次，注意肝酶变化。

　　■ 肝病专家观点

　　中华医学会肝病学分会副主委兼药物性肝病学组组长陈成伟教授：他汀的总体肝脏安全性良好，但医生在处方前应权衡用药风险与获益，特别对于有基础肝脏疾病者更应予以密切监测。

　　他汀肝脏安全性

　　他汀临床应用广泛，故其安全性备受关注。大量临床试验和上市后数据均表明，应用常规剂量他汀是安全的，很少引起严重肝损伤，且尚无证据表明可致人类可预测或剂量依赖性肝损伤。

　　他汀导致的肝损伤常以无症状的一过性转氨酶轻度升高为多见，其机制尚未明确，有观点认为是脂质下降的药理学反应，而非他汀的直接效应。少数患者服用他汀后出现的严重肝损伤应视为一种特异质表现。

　　近期有研究表明，无明显原因肝酶升高的高脂血症患者服用他汀引起肝损伤的风险并不高于转氨酶正常的患者。

　　预防他汀肝损伤的建议

　　医生在处方他汀前应对患者用药风险与获益进行评估，对于有基础肝病的患者，建议在密切监测下服药。由于他汀引起的特异性肝损伤多出现于服药后5~90天，故这段时间内进行定期监测尤为重要。在众多肝脏生化指标中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）仍是目前最常用、最敏感、最易于体现肝脏损害的生化指标。

　　肝病患者的用药建议

　　他汀治疗对于慢性肝病和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者总体较安全。慢性肝病或代偿性肝硬化并非他汀治疗的绝对禁忌，但失代偿性肝硬化和急性肝衰竭患者禁用。病毒性肝炎稳定期或病毒携带者在服用他汀时应加强监测，对有抗病毒治疗指征者，他汀必须与抗病毒药联用，或先予以1~3个月抗病毒治疗，待肝酶正常后再用他汀，并加强监测。 

　　（作者：北京协和医院心内科严晓伟教授； 中华医学会肝病学分会副主委兼药物性肝病学组组长陈成伟教授；陈婕整理）