2011年“掌上大课堂”即将启动

项目背景

　　自1949年以来，我国已进行了4次高血压流行病学普查，显示成年人高血压发病率从1959年的5.1%大幅度升高到2002年的18.8%。根据人口学数据推算，2007年我国已有2亿以上高血压患者。的确，随着社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的高血压病例不断增多，并发其他疾病的复杂病例也不断增多，目前，高血压及脑卒中、心脏病等并发症成为重大公共卫生问题。

　　高血压的危害除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险因素以及合并的其他疾病情况。根据《中国高血压防治指南》（2005年版），高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3 级高血压，同时根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有的其他疾病，将高血压患者分为4 层（组），即低危、中危、高危和极高危，医生应依此确定治疗时机、治疗策略与估计预后。

　　根据国内外多项调查及试验结果，高血压患者的服药依从性显著影响治疗效果及远期预后，医生应采取措施帮助患者提高依从性，其中，简化治疗方案、应用单片复方制剂是提高患者依从性、保持疗效、减少不良反应的有效方法。

　　为了提高临床医师对高血压病、心血管疾病及复杂病例的诊治水平，杭州默沙东制药有限公司将赞助开展2011年“掌上大课堂”项目，预计将有来自全国十几个城市上百家医院的万余名医师参与。

项目形式

参与者：“掌上大课堂”项目邀请各个科室的临床医师加入

参与方式：

　　第一步——请将姓名、单位、手机号码发送至zsdxtmaster@126.com报名；

　　第二步——医生将于每周一以手机彩信的方式收到临床病例，并将答案以短信的形式予以反馈，在同一周的周五都将会继续以手机彩信的方式收到专家对病例的点评。[3631001]（晓文）

示范病例

　　【病例1】

　　患者女性，69岁，因“反复头晕、头部胀痛不适5年，加重1周”就诊。患者5年前开始出现活动后头晕不适，伴有头部胀痛，无恶心、呕吐，无视物旋转，无黑 、晕厥，无胸痛、气促，经休息后可缓解。患者5年前体检时发现血压升高，血压最高165/80 mmHg，患者未在意，未到医院就诊，未服药治疗。查体：血压160/81 mmHg，神情、精神可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（－），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。生理反射存在，病理征未引出。该患者的降压治疗方案下列哪项较为合适？

　　A． 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+噻嗪类利尿剂

　　B． β受体阻滞剂

　　C． 钙拮抗剂（CCB）氨氯地平

　　D． 利尿剂

上海第六人民医院心内科魏盟教授：选A。该例为老年单纯收缩期高血压患者，这类患者的个体差异大，体力及健康状态大不相同，用药应个体化，选择疗效最佳、不良反应最少的药物。美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）指南指出，当血压超过目标值20/10 mmHg时，初始治疗就应考虑联合用药。

　　老年人血管压力感受器敏感性降低，肝肾功能下降，药物代谢慢，联合用药时采用作用机制不同、药效学和药代动力学作用可以相加、协同和互补，且能互相限制彼此不良反应的药物，增加患者的耐受性。用药应从小剂量开始，逐渐增加剂量，需要撤药时要逐渐减量，防止血压反跳。长效降压药可使24小时血压均获控制，且患者依从性好，降压作用平稳而持久，尤其可以防止夜间及晨起血压骤升导致卒中、心肌梗死及猝死。利尿剂为多国指南对老年高血压患者所推荐的药物，而且LIFE研究证实，氯沙坦单药或联合噻嗪类利尿剂治疗可显著降低收缩压。同时，随着患者年龄增长，人体内β受体数目减少，对β受体阻滞剂的敏感性也降低，故β受体阻滞剂在某些老年高血压患者中效果不及ARB或利尿剂。因此，ARB+噻嗪类利尿剂可作为该患者合适的治疗选择。

　　【病例2】

　　患者男性，61岁，发现血压升高5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用硝苯地平控释片每次30 mg，每天1次；血压波动在160~150/100~90 mmHg； 心脏超声示左心室肥厚，室间隔（IVS）及后壁均为13 mm；空腹血糖6.3 mmol/L；尿常规：蛋白（+），尿酸水平升高，为550 μmol/L。吸烟20年，20支/日。在积极调整饮食及生活方式的基础上，以下哪种降压治疗方案最为合适？

　　A． 继续原治疗

　　B． 加用ARB

　　C． 将CCB加量

北京阜外医院张宇清教授：选B。该患者为高血压病3级，极高危组，高血压3级患者降压治疗应联合用药，可在CCB基础上，加用ARB。该患者心动超声检查提示左心室肥厚，这提示已有靶器官受损，可选用具有明确靶器官保护作用的ARB类药物，氯沙坦正是这样一个ARB类药物。一项纳入43项临床研究的荟萃分析显示，氯沙坦是ARB类降压药物中降压疗效最好的药物，除降压疗效之外，氯沙坦具有明确的心脏、肾脏靶器官保护作用，可显著逆转左室肥厚。同时该患者有尿酸升高，氯沙坦具有独特的降尿酸作用。

　　【病例3】

　　患者男性，85岁，因“反复头晕10余年，加重12小时”入院。患者10余年前开始反复头晕发作，多次测量血压高于正常，最高血压达190/95 mmHg，未正规服药治疗。12小时前患者再次头晕发作，无头痛、视物旋转、视物模糊、耳鸣、胸闷、胸痛等不适，无肢体活动障碍及意识障碍，在外院测血压为230/100 mmHg，予硝苯地平片10 mg口服后症状无明显改善，为进一步诊治于当日15点来我院治疗。查体：右上肢血压220/100 mmHg，左上肢血压210/95 mmHg，神志清楚、双肺听诊无 音，心率92次/分，节律整齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，无病理反射。处理：予患者心电监护，15点20分予患者硝普钠针剂静脉泵入[3 μg/（kg·min）]，根据血压调整速度。18点发现该患者出现大小便失禁、失语，测血压120/75 mmHg。治疗后，患者出现大小便失禁、失语等神经系统症状，其原因最可能为？

　　A． 脑梗死

　　B． 低血糖

西安交通大学第一医院心血管内科牟建军教授：选A。该患者血压较高，但除头昏发作外，未合并急性靶器官功能障碍表现，故应诊断为高血压次急症。治疗上要求在数小时至24小时内降低血压，以快速起效的口服降压药为主，必要时也可静脉给药。但应强调控制性降压，一般24小时内将血压降低25%左右，对于老年人更应缓慢平稳控制血压，降压速度过快，幅度过大，易造成脑灌注不足而导致脑梗死。[3631002]（晓文）