【CMT&CHTV 文献精粹】

        导语：本文深入探讨了双膦酸盐在肝硬化患者骨折预防中的应用效果。该研究不仅填补了现有文献的空白，更为临床治疗提供了重要的指导意义，对改善肝硬化患者的骨骼健康和生活质量具有深远影响。

        研究背景

        在肝病治疗领域，肝硬化患者的骨折预防一直被认为是一个极为关键却常被忽视的问题。肝硬化患者由于其独特的病理特点，如门脉高压、炎症状态及高血氨水平，常常伴随认知功能障碍、营养不良及骨质疏松，这些因素共同提高了患者跌倒和骨折的风险。然而，当前针对这一特殊群体骨折预防干预措施的研究相对匮乏。

        2024年6月，Aliment Pharmacol Ther杂志发表了一篇题为“Bisphosphonate Effectiveness in Patients with Cirrhosis: An emulated Clinical Trial”的文章，该研究通过模拟临床试验的方法，探讨了双磷酸盐类药物在肝硬化患者中的有效性。研究不仅探讨了药物对骨密度和骨折风险的影响，还进一步评估了其对肝硬化病情进展及生存率的潜在影响。

        研究方法

        本研究是一项模拟临床试验的研究，旨在评估双膦酸盐在肝硬化患者中预防骨折的有效性。研究使用了2008—2020年间的国家Medicare数据，对新诊断为肝硬化和骨质疏松的患者进行了5年骨折风险的观察。研究对象被分为双膦酸盐使用者(253例)和非使用者(20 888例)两组，平衡两组的基线特征后评估了治疗意向和实际治疗效果。

        研究结论

        双膦酸盐降低骨折风险的显著效果

        本研究在对Medicare数据的深入分析中，揭示了双膦酸盐在降低肝硬化患者骨折风险方面的显著效果。意向性治疗分析显示，使用双膦酸盐的患者总体骨折风险从33.0%降低至27.5%，差异具有统计学意义(P=0.000 4)。这一结果在不同年龄、性别和肝病原因的亚组中表现出异质性，尤其是在65岁以下患者中，骨折风险降低了近44%(sHR=0.56)，男性患者降低了36%(sHR=0.64)，非酒精性肝病患者降低了15%(sHR=0.85)(表1)。

        骨折类型分布的多样性变化

        尽管双膦酸盐减少了总体骨折风险，但在不同类型的骨折中，效果并非一致。具体来说，上肢和股骨的骨折风险分别显著降低了21.6%(P<0.000 1)和7.7%(P=0.005)，而脊柱、肋骨和颅骨的骨折风险却有所增加，分别增加了35.8%、25.0%和16.1%。这一发现提示我们，双膦酸盐可能对某些部位的骨骼具有更强的保护作用，而对其他部位的效果则需要进一步研究(表2)。

        治疗依从性与骨折风险的关联

        实际治疗分析进一步强调了治疗依从性的重要性。研究发现，双膦酸盐的累积暴露与骨折风险的降低显著相关(sHR0.95, 95%CI0.91-0.98)。然而，治疗的不一致性表明，仅有29.9%的患者在整个随访期间持续使用双膦酸盐。这一发现突出了提高患者用药依从性的必要性，以确保治疗效果的最大化。

        双膦酸盐使用的安全性和潜在益处

        研究还观察到，使用双膦酸盐的患者发生食管静脉曲张出血的风险显著降低(P<0.000 1)，这可能与双膦酸盐的安全性有关。尽管这一结果不太可能直接与药物效果相关，但其确实提供了关于双膦酸盐使用安全性的一个积极信号。

        总结

        本文采用了模拟临床试验的方法，有效地克服了观察性研究的常见局限性，通过使用逆概率加权的方法，提供了更为可靠的因果推断，揭示了双膦酸盐治疗在不同亚组中的异质性效果，为临床实践中个体化治疗提供了依据。

        参考文献

        TAPPER EB, MARTINEZ B, JEPSEN P, et al. Bisphosphonate effectiveness in patients with cirrhosis: an emulated clinical trial[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2024, 26. DOI: 10.1111/apt.18127. Epub ahead of print.

        编辑：石头

        二审：清扬

        三审：碧泉

        排版：半夏