围手术期血糖异常有什么新发现?

重症行者翻译组

围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动，在 患者和非 患者中普遍存在，与不良结局相关。先前存在的患者因素，药物，营养，手术应激和血糖监测和管理都会促进血糖异常的发生。本文回顾了近年来血糖异常的围手术期评估、监测和管理的进展。

围手术期 筛查

(DM)的患病率正在增加，在美国有14.3%的成年人患有 ，其中25%的人可能未被诊断。虽然 是围手术期风险的主要因素，但糖化血红蛋白(HbA1c)仍然很少被评估。建议更广泛的术前筛查以改善围手术期和远期结局。筛查指南最近修订，包括了年轻患者和风险更大的患者。因此，所有45岁以上或35岁以上体重指数升高且存在相关危险因素的患者都应监测糖化血红蛋白(HbA1c)，包括：既往血糖筛查异常(如HbA1c);有高血压、高脂血症、心血管疾病、多囊卵巢综合征或妊娠期 史;或密切的家族史或2型 高危家族。最近发现，应激诱导的高血糖(SIH)与2型 的发生有很强的相关性。有此病史的患者也需要进行术前筛查(图1)。当围手术期SIH被发现时，术后应进行重复筛查和风险评估。

急性高血糖

围手术期高血糖的发生频繁， 发病率的升高、术前药物管理、禁食准则和手术应激均促进其发生。高血糖，尤其是SIH，与死亡率增加有关。预防是最重要的：最近回顾性研究表明，急性围手术期高血糖对预后的影响比慢性控制更为关键。最近，术前碳水化合物负荷以及更广泛的早期恢复方案，已经证明可以改善胰岛素敏感性，抑制蛋白水解，维持糖原储备，改善一些人群的临床结果，包括心脏手术。但不幸的是，由于改变了碳水化合物的处理方式， 患者的管理受到了限制。

个体化目标

最近围手术期和重症监护室(ICU)的数据显示，血糖偏离基线可能比绝对血糖异常更有害。重要的是，即使在治疗目标范围内，高血糖也与非 患者的死亡率增加相关。同时，即使血糖正常， 患者也会受到相对低血糖的损害。因此，目标的个体化是有意义的。自由血糖(180-252mg/dL)已被用做 危重患者目标，可减少绝对和相对低血糖的发生，并降低血糖波动，没有额外的并发症。相比之下，即使采用创新的治疗算法，无 风险患者使用较低血糖目标仍有低血糖风险。这使最近试验已被制止，并提前围手术期实施。

新型降糖药

具有新颖机制和特有风险以及受益的新型药物越来越多地用于DM。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂阻断肾葡萄糖再吸收，增加尿糖，降低高血糖，最小化低血糖，但特有的围手术期风险是血糖正常的酮症酸中毒。同时，二肽基肽酶-4抑制剂通过增加胰高血糖素样肽1(GLP-1)和胃抑制剂肽(GIP)来增加胰岛素分泌。在心脏手术围手术期，这些药物可显著降低高血糖，同时最小化低血糖风险，并与减少心脑血管并发症相关。最近，首个直接用于DM治疗的GLP-1/GIP激动剂获批。同时，随着围手术期目标的降低，二甲双胍的门诊使用也在扩大。理解特有的围手术期风险，效益，以及规范治疗，对优化血糖和降低风险很关键。

血糖监测

血糖监测是血糖控制的关键。虽然血糖仪的使用很普遍，但在ICU和围手术期环境中，仍然容易出现分析前错误，这可能会降低准确性，特别是对皮下样本。但最近，围手术期的安全性和合理的准确性已经得到了证实。因此，FDA对这些设备的许可审批正在迅速扩大。

连续血糖监测仪(CGMs)是一项令人振奋的进步，它可以高频采集全血(动脉或静脉)或皮下血糖，报告血糖浓度，以及更重要的血糖轨迹(图1)。不幸的是，最近围手术期门诊患者使用皮下感应CGMs的数据显示出数据差距和不准确结果的持续偏差，超过了上述皮下样本的准确性范围。同时，最近在ICU的工作也证实，血管内CGMs的使用显著减少了血糖异常。

人工胰腺装置

支持多种患者输入的计算机辅助决策工具正在发展，但往往不够。现有的血糖控制工作受到持续低血糖和较差血糖范围时间(TIR)的阻碍。至关重要的是，最近发现较高的TIR与降低ICU死亡率相关。人工胰腺装置(APD)是近年来血糖管理领域最重要的研究进展。APD最常用于1型 的治疗，它通过自动算法制定特定的血糖目标，将CGM与胰岛素输送联系起来，有时还会与葡萄糖等混合输注(图1)。

APD有两种特殊类型。床旁APD利用血管CGM数据指导胰岛素和葡萄糖共输注，采用高胰岛素-正常血糖策略。该方法可通过克服应激诱导的胰岛素抵抗，降低低血糖和血糖波动，同时改善器官功能。床旁APD能标定良好的TIR和严格的血糖目标(80-110mg/dL)，无低血糖或血糖波动，改善了包括广泛围手术期感染在内的结局，手术包括复杂的胰腺手术、肝移植、循环停止的心血管手术和更多。

其次，“可穿戴”的APD在门诊1型 患者中的应用已经激增。这些应用利用了皮下CGMs和皮下胰岛素。首个比较危重患者使用穿戴式APD与标准治疗的随机试验显示，前者可降低高血糖，改善TIR。尽管最近有两个研究报告了家庭装备在围手术期继续使用，但没有围手术期试验，在使用前需要进一步的安全性评估。

总结

是一个重要的围手术期危险因素，术前筛查可以识别危险个体，改善术前风险评估、规划和长期健康。围手术期血糖异常影响短期和长期预后。预防血糖异常至关重要，从术前评估到术后随访。技术进步正在提高血糖测量的简易性和准确性。现在，新型的CGMs正越来越多地与APD联合以实现治疗的自动化。这些技术的进步不仅会改善血糖异常和围手术期结局，也将允许比较个体化血糖目标。

图1围手术期血糖控制:未来方向。扩大筛查:术前开始控制围手术期血糖。鉴于目前 的流行趋势，筛查 和 前期的建议正在扩大。重要的是，术后出现的应激性高血糖是 发展的一个危险因素，应及时随访。测量血糖:围手术期血糖控制必须强调避免高血糖、低血糖和血糖波动，并在范围内优化时间。这种方法的成功依赖于对血糖的准确和频繁的监测。越来越多的连续血糖监测仪通过显示血糖浓度和轨迹来帮助指导治疗和防止高血糖。围手术期血糖仪的准确性一直是一个值得关注的问题，仍在不断改善，即使在休克状态。治疗血糖异常：随着算法的使用，血糖异常的管理得到了改进，该算法考虑了患者的血糖史、营养/葡萄糖摄入、检查时间和胰岛素敏感性，以决定胰岛素和葡萄糖的剂量以及后续血糖检查的时间。此外，使用葡萄糖-胰岛素共输注技术可以改善血糖指标，帮助克服胰岛素抵抗;在特定人群中已显现临床获益。人工胰腺装置:闭环血糖监测和治疗设备正在广泛应用。这项技术有可能彻底改变围手术期血糖管理的方式。

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