谷雨之后的蒙城，凤凰花开骄艳似火。检验小君的内心此刻也正如火烧，千头万绪，一头雾水，为啥?

案例经过

一个电话，临床投诉，只因前一天发出的一份乙肝两对半(定量)结果前后矛盾，该患者半个月之内三份乙肝两对半检验科报出了三种不同的报告模式，乙肝表面抗原或阴或阳，乙肝表面抗体时阴时阳。临床不解，检验科困惑，操作有误?干扰?标本错误?仪器重复性、精密度?质控?还是患者本身因素?......

有待检验科开启“福尔摩斯探案集”......

2022年4月7日发出的第一份报告：

2022年4月28日发出的第二份报告：

2022年4月30日发出的第三份报告：

所有的线索均离不开病历，查找蛛丝马迹：患者，男，89岁，以“急性弥漫性腹膜炎;空腔脏器穿孔;丙肝”入住我院普外二科，2022年4月7日在全麻插管下行急诊腹腔镜下胃穿孔修补术，住院期间多次输血，未曾治疗丙肝，ALT正常。2022年4月7日到2022年4月28日之间有输血史，此期间未查感染血清，不知两对半结果变化。

第二份报告为4月28日11：57分抽血送检结果，12时60分患者开始输血，因检验科报出了小三阳模式，临床于输完血后第二天又抽血送检复查。期间检验科排除了输血感染因素，排除了方法学干扰因素、标本因素、仪器因素...，患者两次HBV-DNA未检出，此后多次抽血送检均为小三阳模式。

案例分析

经过一点一滴病历的串联分析，输血时间及抽血时间的卡点，思路逐渐清晰：慢性HBV感染自然病程一般包括免疫耐受期、免疫清除期及非活动性HBsAg携带状态。处于非活动性HBsAg携带状态时，患者进入HBV低复制状态，其特点是HBeAg消失，抗-HBe出现，ALT持续正常，HBVDNA持续低于2000拷贝/ml甚至低于检测下限[1]。

该患者正是处于非活动性HBsAg携带状态，之前因自身免疫力乙肝病毒处于低复制状态，呈现4、5阳性。因患病住院手术，自身免疫力势必受损下降，乙肝病毒逐渐苏醒，此刻表现为小三阳模式，但为何该患者HBV-DNA未检出呢?

经请教专家和查阅文献后得知[2]血清抗-HBc持续阳性，血清HBsAg和HBVDNA 持续检测不到，表示患者既往感染过 HBV，虽然血清中检测不到HBVDNA ，但肝细胞核内可能存在cccDNA或者HBVDNA 也可以整合到宿主DNA上，由于患者手术多次输血后，免疫功能降低，导致HBV再激活。

又因患者乙肝表面抗原比较弱，输血后造成乙肝表面抗原中和了，但其值在灰区(不可忽视)，故只表现出了乙肝表面抗体，此时为三抗体阳性。而患者丙型肝炎病毒抗体刚入院输血前S/CO：46.303，之后S/CO：21.76，也说明了输血后也会中和丙肝抗体。

案例总结

有同行说：“感染血清阴即阴，阳即阳”，其实不然。每一份检验数字背后均是缤纷复杂的世界，更有许多“世外桃源”是我们检验人甚至是现代医学还未触及之地，则需要我们不断补充“能量”，更新“装备”，不断探索，勇于攀爬，却时时处于“只在此山中，云深不知处”，永无攀顶之日。夜暮了，好了不多说了，检验小君要继续追剧《神探狄仁杰5》了，咱们改日再聊。

参考文献：

[1]Ribeiro RM， Lo A， Perrlson AS. Dynamices of HBV infection[J]. Microbes Infect，2002，88(4)：829-835.

[2]吴富忠，李敏，陈先礼，等. HBV再激活研究进展[J]. 传染病信息，2019，32(3)：256-260.