肝病患者常出现严重并发症，死亡率极高。Olson等指出每年有26000例肝硬化患者需要实施机械通气及血流动力学监测，院内死亡率超过50%，且20多年来，ICU死亡率并没有下降。另有多项研究得出同样的结果：三个器官衰竭的患者死亡率高达100%。

本文旨在讲述严重脓毒症/脓毒性休克的管理。由于缺乏重症肝病的临床研究证据，因此本文更多的是提出了现阶段的专家共识。

肝硬化易出现感染及全身炎性反应

体外和体内研究均表明，肝硬化患者存在功能性免疫缺陷，因此更容易出现感染及全身炎性反应，由此形成恶性循环：肝功能越恶化，越容易并发感染而导致多器官功能衰竭。由于肝硬化和急性感染之间存在相似性(低血压/血管舒张状态)，故在肝病基础上诊断败血症有一定难度。

系统性炎症反应综合征(SIRS)如白细胞减少、低体温和呼吸急促等在肝硬化患者中常见，但对脓毒症的预测性很差。有报道指出一些生物标志物例如降钙素原、C反应蛋白等，可用于预测肝病患者的细菌感染。及时的目标导向定量复苏对于严重脓毒症和感染性休克患者极为重要。

虽然近期有研究质疑拯救脓毒症运动(SSC)的基本观点，也有小型观察性研究质疑容量复苏在肝硬化患者中的效用，但快速容量复苏以恢复组织氧输送对任何患者而言都是治疗的关键。

肝硬化常伴有一系列循环和神经体液异常，包括血管扩张剂水平升高及对内源性和外源性血管收缩剂的反应下降，从而导致肝硬化患者血流动力学异常及容量复苏的困难。目前对于肝硬化血管病变的观点是内皮衍生的血管活性介质增加了内脏膜电容，动脉血液汇集和内脏循环血容量增加使得回心血量及前负荷减少，心输出量下降。同时灌注不足及肝硬化相关的心肌病导致心输出量降低，激发神经体液反应，引起肾性水钠潴留。

脓毒症/脓毒性休克的管理

1. 白蛋白

白蛋白是肝硬化患者容量复苏的重要物质，其治疗机制基于对原发性腹膜炎的治疗作用，和对大量放腹水后肾功能的保护作用。一项评估生理盐水与白蛋白治疗疗效的研究(SAFE)表明，白蛋白改善了非肝硬化脓毒症患者的预后，但在脓毒症液体复苏期间使用的证据尚不足。此外对于非肝硬化患者，白蛋白并不能提高血管内胶体渗透压。

Umgelter等给合并肾功能不全的肝硬化患者输注400ml高渗透压白蛋白(20%)，观察到中枢血容量(全舒张末期血容量)和心脏指数增加。值得注意的是，中心静脉压与心输出量变化及升高的系统性血管阻力相关，它的异常可预测高胶体渗透压白蛋白治疗的效果。其他研究虽然没有指出使用白蛋白后患者血压有变化，但提出输注后能降低肾素水平，在亚临床水平增加了有效血管内容量。这些研究表明肝硬化患者缺乏对于液体复苏的正常反应，使得传统复苏评价指标(例如血压和心率)的效能下降。

2. 液体复苏

由于缺乏临床试验，专家推荐根据SSC指南对肝硬化患者采取目标导向液体复苏。

这些措施包括：使用晶体、血管加压素、正性肌力药物，必要时使用血制品使得平均动脉压(MAP)达到65mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)大于或等于70%，尿量大于0.5ml/(kg·h)。同时需注意的是，肝硬化患者的MAP往往低于65mmHg，ScvO2水平偏高，且由于乳酸代谢异常其乳酸水平偏高，尿量比非肝硬化患者减少。

此外，由于中心静脉和门静脉压力是同步增加的，以CVPs为导向的液体复苏并不恰当，正确的做法是依照SSC指南反复重新评估病情。当临床疗效未达到SSC复苏目标时应该考虑改变复苏方式而不是继续复苏。

在肝脏疾病中，监测CVP不是衡量前负荷的有效手段，肺漂浮导管也是如此，此时应选择动态观察患者的容量反应性。有研究提出使用经肺热稀释如脉搏轮廓心输出量监测(PiCCO)系统评估舒张末期容量对液体复苏有一定的评估价值。此外，尽管缺乏前瞻性试验，但床旁重症超声作为一种易于实行操作的、能测量中心血容量并预测容量反应性的手段，已得到广泛接受，但是否能指导肝硬化患者的液体复苏还缺乏相应的临床证据。

3. 机械通气

肝硬化合并严重脓毒症或脓毒性休克的患者因代谢增加可能会出现呼吸衰竭，一方面是因为酸中毒导致呼吸做功增加，其次大量腹水加重腹胀、膈肌抬高，从而降低了肺的顺应性。所以当肝硬化患者出现呼吸衰竭时，尤其是合并脓毒症和(或)严重肝性脑病而导致的神志不清时，应立即给予气管插管机械通气以降低氧耗。无创通气在肝硬化患者中使用需谨慎，因为持续正压通气可增加腹腔胀气，导致患者对无创呼吸机耐受性更差。有些急性肝病患者存在中枢神经感知障碍，这也是无创通气的禁忌证。

4. 控制感染源

控制感染源是脓毒症治疗的关键环节。所有患者都需要进行全面检查，以确定感染来源，寻找感染证据，包括实验室检查和血培养。肝硬化患者如果有腹水，均应诊断性穿刺行腹水检查，查找原发性或继发性细菌性腹膜炎的证据。

无论国际标准化比率(INR值)和血小板计数多少，只要没有弥漫性血管内凝血的临床证据，均应该行腹腔穿刺术。与此同时，应立即经验性使用广谱抗生素，使用时应结合实际的抗菌谱调整。国际脓毒症数据库回顾显示，635例肝硬化合并脓毒症患者应用单一一种抗生素而非两种或两种以上的抗菌药物时，死亡风险明显增加，抗生素选择不正确使得死亡率增加了9.5倍，同时延迟给药也会增加患者死亡率，每延迟1小时，矫正后的死亡比值比增加1∶1。多项研究支持早期使用抗生素可改善脓毒性休克的预后。

5. 类固醇治疗

在非肝病患者中，类固醇在感染性休克中的作用不明确。高达83%的肝硬化合并重症脓毒症患者存在肾上腺功能减退。在包括肝病在内的多种危重疾病中，肾上腺功能减退的诊断由于缺乏金标准而存在局限性。

Fernandez 等报道说，氢化可的松能提高伴肾上腺功能不全生化证据的肝硬化危重患者的存活率，该研究为小型(25例患者)、前瞻性的、非随机的单中心历史对照研究。然而新近的研究显示激素对难治性败血症并无效果。尽管如此，当休克患者给予液体复苏和一定剂量的去甲肾上腺素后，若血压不能维持，仍可选择氢化可的松(50mg 每8小时一次)。