昆明医科大学第一附属医院感染病科唐宝璋教授

概 述

在医学科学发展的长廊里，昨天，新中国成立后，由于“预防为主，防治结合”的卫生方针、政策的贯彻实施，和人们生活水平提高，我国病原体引起的绝大部分传染病、寄生虫病被消灭或发病率明显降低。随着肝炎病毒的发现、研究不断深入，乙型肝炎成为主要疾病，防治乙型肝炎成为传染科和传染病医院的主要的任务。然而，面对慢性活动性乙型肝炎，长期无有效的治疗方法，预后差，病死率高，当医生很无奈，就没劲。近30 多年来，由于国际上有效抗乙肝病毒药物研制成功、发展，使慢性乙型肝炎的病因治疗进入了新时代。今天，在中国大地上，这些科室和医院，借助医学科学进步的翅膀，焕发出了青春活力，在腾飞，在发展，彻底改变了原来的面貌。专科医生也有了作为，充满了朝气、热情和动力。伴随着丙型肝炎抗病毒突破已可以根治，全球肝病领域研究飞速发展，已超越了胃肠疾病。目前，后者新药研发低迷，研究发展滞后，只是内窥镜发展较快一些。多年以来欧美国家和中国的一些专家、学者提出，肝脏病学应从胃肠病学中分离出来，成为一门独立学科，而另一些专家、学者则持不同意见，迄今仍在争论中。近年来，常常听到很多年轻医生感慨说：肝病领域极具诱惑力，值得终生定位，成为深入学习、研究的目标，我个人也有同感。肝脏病这浩瀚无边的大海，国内外一些精英人才、国家研究团队，也充满浓厚兴趣，投入这一领域的研究，使肝脏病学成为当今前沿的研究学科，硕果累累。我国广大的肝病患者，因为国家又有了好的医改政策，也为此感到欢欣鼓舞。

由于自己数十年来在临床一线的工作实践，接触了广大的肝病患者，深切地感受到了他们的痛苦和诉求、迫切需要我们给他们普及更多一些肝病的主要知识，让他们不要再病急乱投医，以免造成不必要的物质和精神损失，并能即时得到正确的处理和诊断、治疗。为此，最近写了这三篇肝病的健康教育文章，奉送给大家，并与同道交流临床经验。

第一篇，呵护好人类健康的守护神——沉默的肝脏

简介一些相关知识，以增加我们对肝脏——人体这个重要而神秘器官的认识，使肝病患者呵护好人类健康的守护神。

第二篇，肝脏病学——独立学科的诞生

让我们更多了解一些国际肝脏病学现状，以增强我们对肝病治疗的信心。慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者，找感染病科、肝胆病科的专科医生，按照《指南》，给予规范化的抗病毒治疗，肯定会获得好的疗效，阻止病情发展，减少晚期肝病、重型肝炎的发生，同正常人一样过健康的生活。

第三篇，充分发挥现代医学科技成就的巨大功能

——预防和减少我国晚期肝癌的发生

总结经验教训：

在目前，已有疗效肯定的乙肝抗病毒药物、成熟的用药经验和B超等影像学筛查肝癌准确的条件下，发生了不应该发生晚期肝癌的悲剧。告诫我国广大的乙肝病患者，要在专科医生的指导下，按照相关《指南》，进行诊治、监测，病人不能凭自己的感觉判断病情。我们要充分发挥现代科技成就的巨大功能，预防和减少我国晚期肝癌的发生。

第一篇 呵护好人类健康的守护神——沉默的肝脏

肝脏位于人体右上腹，平均重约1.5公斤，这个神秘的脏器——人类健康的守护神，我们应该很好呵护。肝脏是除人的大脑外，功能最多的器官。它行使着消化、代谢、储蓄、贮血、解毒等重要生理功能，并直接参与调节物质代谢、人体免疫、防卫、凝血等机制。肝脏是人体最重要的无可替代的一个大器官，也是人体内最大的生物化学工厂，里面至少有600多种酶(催化各种生化反应必须的物质)，进行着500种以上的生化反应。肝脏，承载着生命之重托，它每分钟要默默完成5000多种重要功能，以保持身体的正常运转。

肝脏是人体内体积最大、物质代谢最活跃的器官，它几乎参与体内一切代谢过程，包括糖、蛋白质、脂肪、水、盐、维生素、激素及其他生物活性物质、药物等的代谢。例如白蛋白、胆固醇、各种酶和许多凝血因子的合成，激素的灭活等等，都主要在肝脏进行，可以说肝脏是物质代谢的中枢。在各种内脏中，肝脏是体内代谢最旺盛的器官，也是人体能量代谢的中心，是一座人体内的发电厂，产热量也大。

肝脏也是体内最大的一个消化腺体，肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。每天约有600-1100ml的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊将胆汁浓缩贮存，需要时胆囊收缩又把胆汁排入十二指肠。

肝脏又是人体内一个重要的净化器——主要的解毒器官。来自胃肠道和体内的病原微生物以及有害物质，如细菌、各种毒素、毒物、异物等，通过肝脏时能被清除和分解，使循环中的血液纯净，无毒无害。解毒方式主要有：(1)化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。(2)分泌作用：毒物可随胆汁分泌排出。(3)吞噬作用：肝内的巨噬细胞吞噬病原微生物以及各种有害物质。

肝脏还是人体的一个大的免疫器官，是人体免疫系统的一个重要组成部分。它积极参与全身的免疫反应，和全身的免疫反应相互影响、调节。肝脏除能产生超氧阴离子以杀灭细菌，产生干扰素发挥抗病毒作用外，肝脏还是免疫球蛋白和补体(为体液免疫的两种主要成分)的主要产地，也是处理抗原、抗体的主要场所，它参与保持正常的免疫功能，防止机体受损。同时，肝脏又是一个沉默的器官，无数的肝细胞、免疫细胞昼夜不停默默繁忙地做着各种复杂的工作，并且是战斗在一线的一位无畏勇士，及时清除进入肝内的各种毒物(解毒)和病原微生物，无私地奉献，默默承受其损害。

肝脏是人体内多种凝血因子的主要制造场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。重症肝病时，凝血因子合成减少，造成凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，发生出血倾向。

肝脏是人体唯一能再生的脏器，因为它有极丰富的血流量(约占心输出量的1/4)，具有双重血液供应，分别由门静脉和肝动脉共同提供。70%～75%血供来自门静脉，含丰富的营养物质;25%～30%血供来自肝动脉，含丰富的氧气。因此，肝脏自身具有强大的再生能力和代偿功能。(1)在动物实验中，大鼠的肝脏切除2/3后，观察肝脏再生，可见在术后10-14天内可使肝总量恢复，以后肝再生终止。切去狗的肝脏80%～90%以后，在4～8周内可由残存的肝组织再生大量的肝细胞，而使肝脏重新达到原来的重量。人类当肝脏受到外伤或疾病损害时，损伤的肝细胞通过自卫和代偿机制，可将被破坏的肝组织清除，同时又能再生出新的肝细胞和其他相关细胞，以恢复肝脏的结构与功能。肝脏因病需外科手术时，切除30%～40%肝脏后，一般能在2～3个月内恢复正常。(2)肝脏对局限性损伤往往不引起肝功能障碍，因为人的肝脏还有很强的代偿功能，一般剩余20%的正常肝组织，即可维持肝脏的正常功能。

在实际生活中，常常存在需要我们引起重视的一些问题。因为肝脏在行使正常的功能的同时，自身也会受到损伤。尤其是在感染、使用损肝药物时;在不良的生活方式中，比如过度营养、酗酒等。这些因素均可导致各种肝损害/肝病。正常人经常会发生肝脏短时间轻度的损伤，它自身可以自行修复，可以不必紧张。但在许多情况下，我们需要予以重视。(1)脂肪性肝病：不同程度的脂肪肝患者，对肝脏长时间的带病工作，普遍不重视，这种态度是不对的。如果脂肪肝患者，长期不改变生活方式，如适当运动;不调整高脂肪饮食结构的习惯：也不治疗，病情会加重。最近国外研究证明：脂肪肝如果病情不断加重，也会发展为重病患者，也有变为肝癌的。(2)药物性肝病：不停地使用损伤肝脏的药物，造成药物性肝病，也常常被忽视。 这时我们也需要监测，即时发现肝损伤，停用损肝药物，停止损肝因素的作用，并给予即时治疗;不能凭感觉，认为无明显的毒副作用，就不给予重视。发现有肝损，还继续用，并且也不治疗。(3)酒精性肝病：酒徒们，对肝脏长期带病上班，习以为常。酗酒成性者，长期损伤肝脏、折磨肝脏，熟视无睹。爱酒如命的酒徒，不爱护健康，不珍惜生命，要一直喝酒到晚期肝硬化，吐血、顽固性腹水，才肯罢休(甚至有的还不善罢甘休)。但此时醒悟，悔之晚矣，他生存期缩短。所以，奉劝酗酒成性者，为了自己的健康，应坚决戒酒。20世纪60年代，估计全世界每年最少有31万人死于肝硬化，其中大多数为酒精性肝硬化。据估计中国酒精性肝病20世纪90年代的发病率较80年代前约增加30倍，近年来中国酒精性肝病发病及死亡情况，呈迅速上升趋势。提倡酒文化者认为，饮少量、适量的白酒、红酒有利于健康，但这个度的把握很困难，一旦越过这个界限，就会损伤肝脏。而往往喜爱酒文化者，常常是长期超界限饮酒的朋友，患有不同程度的酒精性肝病。当然，此时，就必须戒酒，如果再继续饮酒，肝病肯定会加重。发展为酒精性肝硬化还继续酗酒，患者5年的生存率甚低，病死率可高达50%。(4)病毒性肝炎：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)感染导致的肝病、肝损害同样严重，幸运的是由于科学家们的努力，已经研制出许多有效的抗病毒药物，治疗效果很好。因此，HBV、HCV感染者，我们要重视自己的健康，应经常定期去作必要的检查。然后根据检查的结果，到正规医院，找专科医生给以正确处理。HBV携带者，不需要治疗，很好保健;慢性乙肝活动期，需要即时进行规范治疗。现在丙型肝炎已可治愈，相信慢性乙型肝炎的治愈已不遥远。

重视呵护好沉默的肝脏：肝脏是一个沉默的器官，是一位人体的可敬重要成员、乐于默默无私奉献的劳模。人肝脏受伤后自己修复。肝脏很坚强，是一位很有修养的雅士，有困难，有痛苦，有病，它都默默承受着，不呻吟，不作声。不像心脏、肺等脏器，它们不舒服，就会诉说，心跳加快，呼吸加速，说心痛，缺氧，实在难受，你不管它，它就会大声抗议，表示不满，说它痛苦，发出警报，要求医生给予帮助。如果出现频发心律失常，呼吸困难，心肺就会立即向医生，发出呼救声!肝脏不会娇气，它承受痛苦和损伤的能力很强，不超过极限，它是不会表现的，甚至到了早期肝硬化，小肝癌，病人都可以没有症状。所以我们不能忽视它，怠慢它。因此，对肝病病情的判断，就不能凭患者的感觉，错误地认为无症状，就是健康。我们知道肝脏在人体中的重要地位，也认识它具有的上述这些性格特点，就应该要特别细心地呵护好它。要定期地作检查，特别是HBV感染者，以便及时发现疾病，及时给予正确的治疗。早期肝硬化、小肝癌主要是通过B超、CT和磁共振(MR)等影像学检查发现，而不是主要由血液指标的检测结果来确定。肝脏为了人类的健康生活，不但勤奋地工作着，忘我地抗击着各种致病敌人的进攻，坚决地守护着人类的健康。肝脏甚至还有自我牺牲精神，对于酒徒的长期大量酗酒，对于麻醉药物成瘾者无休止长期使用损肝药物(如对乙酰氨基酚——扑热息痛等)，肝脏都会默默地承受着这长期对自己健康的摧残，甚至发展到终末期肝病、肝功能衰竭，也不啃一声。但是，我们应该给这类酒徒、麻醉药物成瘾者一个忠告，你们绝不能如此自私，只顾自己享乐，就残忍地不顾肝脏的痛苦。你们应该理智地尽快戒了这些毒品，否则，你们的肝脏和你们的生命将会同归于尽。你们不能因为肝脏对损伤和疾病的折磨有极大的承受能力和代偿功能，就让它经常带病工作，长期的默默承受损害，长期的让它超负荷运转——超负荷地工作，超负荷地解毒等。虽然说，肝脏具有强大的再生能力和代偿功能，但是，长期超负荷运转，不要说是肝脏，即使是金属机器，如果长期超负荷运转，钢材都会断裂。你们不能长期不断地损伤肝脏，使大量的肝细胞炎症、坏死，直到病情发展到，仅剩下很少的肝小叶、残存很少的肝细胞(在工作)，肝功能衰竭、晚期肝硬化、肝癌等晚期肝病，才后悔。我们不要因为机体的这个重要成员——肝脏，忠诚的人类健康的守护神，一向踏实肯干，不追求名誉的无名英雄，由于它常常沉默无语，倒反忘了它。我们应从长远考虑，我们想要肝脏更长久守护你的健康，服务你的健康，我们就必须立即行动起来，戒了毒品，让肝脏正常工作，重视对沉默的肝脏的保护、爱护。我们需要格外地关心它，呵护它，让它有充分的休息时间，供给它所需的营养物质(当然，也不能营养过度，造成超重、肥胖、脂肪肝等)，以便使它愉快的生活，很好的完成它担负的繁重而光荣任务。尤其是有病的肝脏，更要让它减少工作量、工作时间、工作强度，并给予正确的治疗，让它好好休养生息，早日康复，使肝病患者健康长寿。

肝脏是一个复杂的科学世界，肝脏是一部可以书写数百万字的专著，准确的应该说《肝脏病学》是一部永远也写不完的巨著，值得我们深入学习、研究。肝脏是人类健康的守护神，默默地工作，无私地奉献，我们不能怠慢它，应该全面、细心、长期、全心全意地呵护好它。

参考文献从略

第二篇 肝脏病学——独立学科的诞生

贾继东等指出：肝脏病学(hepatology)是从消化病学(gastroenterology)中逐渐发展和独立出来的临床学科，其主要内容包括病毒性肝炎、化学损伤性肝病(酒精、药物、毒物等)、自身免疫性及胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病及血管异常性肝病等临床诊断和治疗。它不仅涵盖了从急性肝损害(包括急性肝衰竭)、肝纤维化及肝硬化(终末期肝病)及原发性肝细胞癌各个阶段，而且涉及各器官系统与肝脏疾病的相互关系。肝病的诊断手段涉及生物化学、病毒学、免疫学、细胞和分子生物学、病理学和影像学。治疗手段包括化学药物、生物制剂、微创介入、外科手术及肝移植等。

在国际上，肝脏病学作为一个独立的学科出现于20世纪50年代，近20多年是肝脏病学快速发展时期。目前，美国、欧洲和亚太地区肝病学会都有影响力很大的年会及影响因子很高的杂志。

因此，欧美国家和中国的专家、学者，对于肝脏病学作为一门独立的学科与胃肠病学是分开，还是继续合作，展开激烈讨论已有相当一段时期，主张分与合的双方各持己见，目前仍在争论。

力主独立的专家、学者，认为肝脏病学是医学的一个分支学科，综合研究肝脏、胆囊、胰腺、脾脏这些器官疾病及其治疗。近年来，肝脏病学领域突飞猛进的发展，肝脏病研究的国际化，囊括了肝脏病学领域的最新进展和突破，使肝病的诊断和治疗水平大大提高，出现了很多准确诊断方法，相继研制出许多有效的治疗药物，尤其是乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治疗的重大突破，同时，高质量研究发表的论文也多。其专业性越来越强，所以，肝脏病学已逐渐成为相对独立的一个学科。更有学者认为，如果整合各相关科室，组建成一个完全独立肝脏病学科，将有助于专业医师培训和提高专业技能，进一步提高肝病的诊治水平，来适应肝病发病率高，满足众多患者的需求。而这么多年来胃肠病学则发展滞后，新药研发势头低迷，只是内窥镜的检查发展快一些。

强烈反对完全分开的专家、学者认为，肝脏病学与胃肠病学完全分开，会削弱双方的力量，影响未来两个学科的发展，使肝病医生由于胃肠病知识缺乏，遇到复杂情况时，比如同时合并胃肠疾病时，就不能处理等等问题。

下面就是美国学者一些不同观点的阐述

2008年10月《美国胃肠病学杂志》上的一篇文章，作者是美国梅奥医院塔利(Talley)。塔利指出，近年来，肝脏病学发展迅速,有效的抗丙肝病毒治疗使患者持续病毒学应答率显著改善;环孢素的应用以及专业肝脏移植中心的发展,大大提高了肝移植患者生存率。此外许多抗病毒药物相继问世，对非酒精性脂肪性肝炎处理意识得到提高……。而反观胃肠病领域，新药研发势头低迷，就连投给《美国胃肠病学杂志》的文章也大多与肝脏有关。

肝病医师更愿意参加肝病学年会，而不是美国消化疾病周(DDW)或美国胃肠病学院(ACG)的年会。影响因子排在前5位的消化病学杂志中，有2本是肝脏病学杂志。

肝脏病学的诸多进展也带来了一些新情况,如对肝病医师的培训模式需要改变。一种日渐流行的说法是,未来5～10年内，内科住院医师可绕过传统的胃肠病学培训，直接接受肝脏病学知识培训而拿到执业资格。

另外，在三级转诊中心特别是移植中心，对肝病患者的处理非常复杂,需要医师具备高层次的肝病专业知识。在这些中心，请其他专业医生会诊非常方便，所以有人认为这些医师不必掌握胃肠病学专业知识。

塔利认为，所有这些都显示，胃肠病学与肝脏病学两者渐行渐远，因此他提出质疑,这种局面对患者或是对于亚学科的发展真的有利吗?

2009年1月15日 美国肝脏病学会(AASLD)主席回应

二者需要更紧密的合作，而不是分手

AASLD前任、现任和候任三位主席在今年第一期的《美国胃肠病学杂志》上代表AASLD联合撰文，对肝病学和胃肠病学“分手”的传闻作出了回应。

他们认为，近年来肝脏病学得到了迅猛发展，这些进展归功于多年来对分子生物学、免疫学、遗传学、病毒学研究的大力投入和内外科治疗手段的更新,但这并不代表肝脏病学和胃肠病学正在分离或即将分离。

毋庸置疑，如果将肝脏病学作为一个完全独立的学科，将有助于提高医师的专业技能。最近美国的一项调查显示，从事肝移植的专业人员非常紧缺，虽然有效的治疗手段已经成熟，但患者却因专业人员短缺而无法从最新医疗技术中获益。在这种背景下提出直接对医师进行肝脏病学知识的培训就可以理解了。但这会削弱医师原有的胃肠病学专业知识，因此，三位主席认为,对肝病医师进行至少1年的综合胃肠病学的知识培训非常必要。

另外，肝脏病学的迅速发展使其临床实践变得越来越复杂，也给目前接诊大量肝病患者的胃肠病学医师带来了严峻挑战。当患者出现复杂肝脏并发症时，如果接诊医师是胃肠病学医师或全科医师，由于他们很少或从未接受过最新的肝脏病学知识培训，他们也会很难处理。

塔利担心，肝病学和胃肠病学的精细分科将有可能使肝脏病学医师只会处理单纯肝病患者，当这些患者出现与肝病密切相关的其他胃肠道疾病(如营养问题、炎性肠病)时，他们就会束手无策。因此，这种精细分科可能只适合于专科中心,而不适合于大多数医疗机构。

针对塔利提到的担忧，AASLD也在采取多种解决方法，其中最重要的一个方法就是与姐妹学会密切合作，使培训更加合理，并使高级培训覆盖胃肠病学的多个方面，包括肝病、炎性肠病、内镜以及其他分支学科。一个由美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠病学院(ACG)、美国内镜学会(ASGE)和AASLD共同参与的培训工作组已经成立。

美国内科委员会也正在采取一项措施，即胃肠病学医师在接受3年的综合胃肠病学培训的过程中，第2年就有机会接受专业培训如肝病、炎性肠病和内镜。三位主席认为，这个方案仅仅是四个学会开展广泛对话的开始，他们强调,胃肠病学与肝脏病学的关系需要学科成员之间坦诚沟通，相互信任。

总之，AASLD三位主席强烈反对肝脏病学与胃肠病学分手这种说法，胃肠病学与肝脏病学应走得更近些，分开只能削弱双方的力量。

近年来,肝脏病学研究进展迅速，而胃肠病学研究相对进展缓慢。这导致肝病学的学术交流与培训模式似乎与胃肠病学渐行渐远，事实果真如此吗?

目前，欧美多数国家主要肝病是酒精性肝病，是由消化科医生进一步培训成为肝病科医生。我国主要肝病是病毒性肝炎，多由传染科医生承担肝脏病的诊断和治疗。

参考文献从略

第三篇 充分发挥现代科技成就的巨大功能

——预防和减少我国晚期肝癌的发生

引言

——文章的初衷

一、二例晚期肝癌的沉痛教训

——病例介绍和分析

二、预防和减少晚期肝癌发生的有效措施

——简介国内外乙肝相关的研究进展

（一）给予正确的抗病毒治疗

1、国内外慢性乙型肝炎防治指南

2、确立抗病毒治疗慢性乙型肝炎的历程

3、我国为世界医学的发展作出了重要贡献

4、患者治疗的依从性很重要，不听信虚假宣传

（二）需要进行终生监测

1、早期美国肝病学会指南

2、B超等影像学检查为肝癌定期的筛查项目

3、早期肝硬化、小肝癌，患者常无临床表现

4、值得警示痛彻心扉的回顾

三、总结

引言

——文章的初衷

这篇文章的初衷在于普及、重视宝贵的现代科技成果的应用，从不应该发生的二例晚期肝癌的沉痛教训说起。全世界每年约有65万人死于乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌。我国为肝病大国，肝癌给我国人民造成的健康、生命和财产的损失是巨大的。我国政府十分重视肝病的防治工作，制定并实施了一系列政策。实践证明，现在已经有了许多防治晚期肝病(包括肝癌)的有效措施，我们要充分发挥这些现代科技成就的巨大功能，应用新的药物、新的诊断、治疗方法，总结经验，吸取教训，减少和阻止晚期肝癌的发生。中国的肝硬化、肝癌60%～80%有乙肝背景，即由HBV感染导致。我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的45%。晚期肝癌比早期小肝癌的预后差。

这二例晚期肝癌，如果发生在30多年前，实属无奈。现今发生，确实不应该，这是一个沉重的话题，这是一个值得引起广大乙肝病毒(HBV)感染者(包括HBV携带者和乙型肝炎病人)重视的问题，是一个需要认真吸取的沉痛教训!因为30多年前，还没有抗病毒的药物，而现在已经有了许多有效的抗病毒药物和检查早期小肝癌较完善的B超等影像学系统。因此，不该发生这类病例。患者的正确态度应该是，对于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染，既不必害怕，也不能轻视，不能凭感觉来判断病情，应很好听从医生的指导，绝大多数是可以避免晚期肝癌等这类肝病发生的。

2018年4月25日上午我在医院的门诊就诊的病人中，发现的第二例晚期肝癌患者，经初步诊断为晚期肝癌后，接下来作一系列检查，最终确诊。近几天来，心情一直很难过，很同情他们一家人，但是，有什么用呢，此时医生能力已很有限了。因为尽管国内外现已有许多内外科新方法治疗晚期肝癌，疗效已有明显提高，然而，早期小肝癌与晚期肝癌的治疗效果和治疗成本是不能相比的，差别很大，是没有可比性的。如果乙肝病毒(HBV)感染者能够遵从感染病科、肝胆病科专科医生的指导，虽还不能说绝对不会发生肝硬化、肝癌，但发生率可以大大降低，即使发生，也会早期发现、早期治疗，结果、预后都会比肝硬化失代偿、晚期肝癌要好得多。因此，这两例典型案例，有必要介绍给广大肝病患者及家属，使大家吸取教训，急切希望不断重复出现的这类不幸悲剧，不再发生或发生率减小到最低水平。由于一旦发生，我们需要付出的代价太大了(包括精神的、物质的损失，身心健康也会受到巨大的摧残)，让人们难以承受!

一、二例晚期肝癌的沉痛教训

——病例介绍和分析

二例晚期肝癌患者病情介绍如下：

例一：患者，男性，41岁，省外商人。2008年1月8日来我院门诊就诊，因肝区疼痛、乏力、纳差一月，于1月10日门诊以“肝癌?”收住院。患者乙型肝炎病毒感染多年，乙型肝炎病毒标志物(HBVM)：HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+)，肝功能正常，没有治疗过。近一月来，出现肝区持续疼痛，并放射至右肩，伴乏力、纳差，尿黄，无发热。发病以来，神纳、睡眠差，体重下降5公斤。

饮酒20年，5两/日，爱人和4个孩子均健在。

体检：巩膜轻度黄染，颈部和双手可见蜘蛛痣及肝掌，肝剑下、肋下触及3～5cm，压痛，脾未及。腹水征(—)，双下肢不肿。实验室检查：肝功能明显受损，HBVM：HBsAg(+), 抗-HBe(+),抗-HBc(+)。在门诊就诊时，我告诉他作完血液肝功能、乙肝病毒(HBV)学指标等检测后，还必须作B超检查，这项检查很重要，多年来专家就很强调要定期作B超检查。于是开了B超检查单。B超显示，脾大，门、脾静脉增寛。B超诊断报告年轻医生没写肝硬化的结论，我根据脾大，门、脾静脉增寛的数据及其他资料。

临床初步诊断为：1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化。但还需要排除在肝硬化基础上是否有癌变，因此，第二天给他约了B超室主任进一步作B超检查，结论为：肝癌。

2008年1月10日收住院后，实验室检查：肝功能，A/G 33.3/32.4g/L,ALT23U/L，AST83 U /L,TB24umol/L,GGT342U /L,ALP259 U /L;HBVM：HBsAg225ng/ml(+),抗-HBe21Ncu/ml(+),抗-HBc12Ncu/ml(+)，HBV-DNA5.53×105cp/ml;AFP244.17ng/ml;血WBC11.9×109/L ，N80%，PLT452×109/L。14日又作MRI(平扫及增强)检查，诊断意见：巨块型肝癌，并肝内转移，门静脉右支癌栓形成。

最后确诊为：1、慢性乙型肝炎;2、酒精性肝病;3、早期肝硬化;4、晚期肝癌。

这时候，这年轻的夫妇二人，就哭起来了，很悲观，情绪很低落。我们一边安慰着他们，一边给予抗病毒、保肝降酶以及对症、支持疗法等治疗，并准备为患者选择最佳的介入类治疗方法。一周以后病情有所改善。后来，因为他们在省外买了保险，决定回当地省级医院治疗，于是1月17日很快办完出院手续，乘飞机返回家乡了。

当时，他们对我说，如果早认识我5～6年就好了(但一切都是后话，我心想“如果不存在”，没有如果，只有结果和后果，现只有面对严峻的现实，选择目前认为最好的治疗方法)。他们告诉我，5～6年来，他们在两个省、市级的多家大、小医院来回看病，虽然患者一直处于乙肝病毒感染状态，并且长期饮酒，可他凭自觉无症状来判断病情，因此没给护肝和抗病毒治疗。而从最后晚期肝癌的结果来分析，这个过程(病程)中，病情是在加重和发展，然而，却因为各种原因没有作过B超检查。

过去我们的医生也常常认为这些无明显症状的慢性乙型肝炎病人，没有必要作B超检查，因为绝大多数人检查结果正常。他们认为具有明显肝区疼痛、消瘦、触及肝脏包块，才需要作确诊检查。可是，此时确诊的肝癌已是晚期肝癌，对于临床治疗价值就很有限了，疗效差，生存期短。医生正确的诊治原则，应该是早期发现疾病，早期诊断、早期治疗疗效佳，预后好。本例患者很长时期，都没有作B超等影像学检查，延误了肝癌的早期诊断，以至于后来由于小肝癌的不断快速生长，已长为巨块型肝癌，并肝内转移，出现了肝区疼痛、肝肿大等明显症状、体征，才来作B超、MRI检查，此时已经发展为晚期肝癌了，延误了病情。患者还应该戒酒,他饮酒量这么大，这不是享受生活。因为酒精和乙肝病毒共同作用，会加重肝脏的损害，加速肝病的发展。著名演员傅彪就是由于原有慢性乙型肝炎，后来为了帮助 “兄弟”还债务，为拉广告，经常陪众多客户喝酒，使肝病进展为晚期肝癌。

在临床工作中，经常看到乙肝病人对自己的病情过于悲观，在社会上被歧视，而且还常常被虚假广告欺骗，强烈的责任感和同情心，驱使我2006年编著出版了

《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》一书，他们看到了这本书，看了书中写了乙型肝炎，还写了酒精性肝病，他们要了这本书，看后从中有些收获。他们冷静下来反思，认为钱是赚了很多，然而健康才更重要，有健康的身体才能享受自己的劳动成果，生命才有意义。之前忙于挣钱，忘了过度劳累对健康的危害，忘了休息，忘了检查、定期复查，终造成悲剧。

例二：患者，男性，43岁。2007年5月30日体检发现肝功能受损，乙型肝炎病毒标志物(HBVM)阳性，故于2007年6月5日来我院门诊就诊 。自称无慢性乙型肝炎病史(因之前，从未作过乙型肝炎相关筛查，由此可见，病人不能以自己的感觉来判断病情)，否认有自觉症状。

无饮酒史，爱人和两个孩子均健在。

查体：皮肤、巩膜未见黄疸。颈部可见蜘蛛痣，肝剑下、肋下触及1-2cm，脾未及。腹水征(—)，双下肢不肿。实验室检查：肝功能，A/G46.9/35.4g/L,ALT133U/L，余项正常;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA2.0×106cp/ml;血WBC5.6×109/L，N46.5%，PLT165×109/L;B超示，肝胆脾胰未见异常。

诊断：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

治疗：普通干扰素α1b 500万U，肌注，每周3次，疗程6个月。

治疗半年后，病情有好转，治疗中仅有少许脱发，余无不良反应。体检：无黄疸，颈部仍见蜘蛛痣，肝剑下3cm、肋下未触及，脾未及。

复查结果如下：

2007年12月17日肝功能，A/G49/36g/L,ALT151U/L，AST57 U/L,GGT56U/L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA103cp/ml;血WBC5.1×109/L，N48.6%，PLT158×109/L;B超示，肝胆脾胰仍未见异常。

此患者的病程可分为四个阶段，以上为第一阶段。

第一阶段：2007年5月30日～2007年12月17日：干扰素治疗6个月。

这位患者是外省来打工的农民工兼经营一个小店，尽管在病历本上写了需要定期作B超等复查，反复嘱咐应注意休息和规范治疗。可能因考虑经济问题，接下来的治疗就未继续，因无明显症状，可能认为病情已好转，停药、不复查，对病情无太大影响，这样可以减少一些费用。因此，干扰素治疗半年后，停药7个月，其间一直未来复查。

第二阶段： 2008年1月～2010年1月，中间病情复发，但仅口服抗病毒等药物2个月(2008年8～9月)，前后自己停药约2年。

于2008年8月7日前来就诊。主诉近2月来，劳累后神纳欠佳，病情复发。病情复发的原因为过度劳累，抗病毒疗程不足。

体检：巩膜轻度黄疸。颈部仍见蜘蛛痣，肝剑下触及4cm，脾未及。实验室检查：肝功能，A/G37/37g/L,TB61umol/L,ALT535U/L，AST520U/L,GGT185U/L;HBV-DNA1.7×106cp/ml;B超示，胆囊壁增厚，肝脾胰未见异常。

诊断同前，治疗：替比夫定、当飞利肝宁。口服抗病毒及护肝药物仅治疗2个月后，又自己停药约2年。虽然医生告知了治疗中，不能随意停药，否则病情可复发或加重，停药要听从医生意见。

2010年2月24日神纳正常，因偶出现恶心就诊。肝功能：A/G48.5/39.3g/L,TB25.6umol/L,ALT138 U /L，AST85 U /L,GGT146 U /L;HBVM：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc(+)，HBV-DNA9.2×105cp/ml;B超显示，1、肝损伤，门静脉1.1 cm;2、脾梢大(厚4.3 cm，长11.1 cm)。这次病情有加重，肝脾增大，原因为有效的抗病毒治疗时间很短，病人用药的依从性不好很突出。

诊断(同前)：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化。

治疗：普通干扰素α1b 500万U，方法同前，同时，休息及加强营养。

治疗近一年(11个月)后，病情明显好转，神纳正常，恶心消失，肝区偶不适 。实验室指标也明显改善，疗程中逐渐好转的资料如下：

2010年5月31日 肝功能：A/G53/37.7g/L,ALT64 U /L，AST53 U /L,GGT47U /L;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠103 cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。

9月1日 肝功能：A/G49.6/34.2g/L,余项正常;HBVM：抗-HBe(+)，抗-HBc(+)，其余(-)，HBV-DNA∠103cp/ml;血WBC6.69×109/L，N63%，PLT203×109/L。B超显示，肝回声梢增粗。

2011年2月22日 肝功能：A/G51.6/39g/L, 余项正常;肾功能：正常;HBVM：抗-HBs(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠103cp/ml。

第三阶段：2010年2月24日～2011年2月22日，干扰素治疗11个月。

共二次干扰素有效抗病毒治疗，疗程约1.5年(第一次6个月，第二次11个月)，疗效明显，症状消失，肝功能、病毒学指标好转。但以后自行停药至今已7年(2011年3月～2018年3月)。

第四阶段：2011年3月～2018年4月，自己停药7年，也未进行任何随访复查。

2018年4月25日就诊，近一月来，因肝区隐痛，神纳差，体重减轻，伴轻微咳嗽，不发热，前来就诊，于2018年5月2日疑为慢性乙型肝炎发展为晚期肝癌收住院。

体检：消瘦、呼吸平稳，无黄疸，颈部可见2枚蜘蛛痣，未见肝掌。腹平软，肝脾欠清，肝区、右下背、腰部轻叩痛，腹水征(—)。

实验室检查：4月25日肝功能：A/G43.1/40.2g/L,ALT16 U /L,AST33 U/L,GGT133U/L,ALP196 U /L;HBVM：抗-HBs53.00mIU/ml(+)，抗-HBc1.68IU/ml(+)， 其余(-)，HBV-DNA∠5.0 ×102IU/ml;血WBC11.6×109/L，RBC5.2×1012/L,N72.6%，PLT384×109/L。B超显示,1、肝右后叶实性包块(10.0×9.1cm)，多考虑肝癌;2、肝肾间实性不均质包块，与右肾上极重叠，多考虑恶性肿瘤(转移性病灶不除外)。胸片诊断：双肺多个类圆形软组织密度影,肺转移瘤可能。5月3日PT13.7秒/11～15秒(参考值)，INR1.07(>1.2为异常);AFP200.36ng/ml;病原学：抗-HAV-IgM, 抗-HCV, 抗-HEV, 抗-HIV,梅毒螺旋体抗体，均(-)。5月8日CT(平扫+增强)检查,胸部诊断：双肺多发结节及继发性肿块。腹部诊断：肝右叶巨块型肝癌，并邻近右膈肌，右肝肾间隙及右肾上腺、右肾上极实质受侵，肝门区淋巴结转移，门静脉右后支及肝右静脉癌栓形成可能。

最后诊断：1、慢性乙型肝炎;2、早期肝硬化;3、巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移。

治疗方案：现在根据患者病情，选择先肝癌介入治疗，然后肺转移癌再采用体部伽玛刀治疗，加支持及对症等综合治疗。一些新的内外科治疗晚期肝癌的方法，需要考虑疗效肯定、毒副作用小和患者的经济承受力等情况。

目前，虽然无黄疸，肝功能损伤轻，凝血酶原时间、国际标准化比值正常，表明肝脏炎症、坏死，不很严重。但是患者为晚期巨块型肝癌并肺、肾等脏器转移，主要疾病的病情很严重，能够选择的治疗方法风险也很大，预后差，病死率高。当然，不治疗就会更严重，病情发展会更快。让病人及家属充分知情后，权衡利弊，再决定治疗。

病程中，我一直嘱咐患者规范治疗，定期检查，然而，还是依从性不好，导致出现大家不愿看到的结果，这深刻的教训希望大家吸取。

本例小结：患者为慢性乙型肝炎、早期肝硬化，两次干扰素治疗(第一次，2007年6月～12月，第二次，2010年2月～2011年2月25日)，总疗程1.5年结束以后，当时总体治疗效果好。肝功能恢复正常，HBVM：三项抗体阳性，其他均为阴性，HBV-DNA阴转，B超显示，肝回声梢增粗，未见其他异常。因为抗-HBc(+)，还不能诊断为慢性乙型肝炎治愈。但至今停药7年余，也未作任何相关的复查随访。

从总体治疗看，中期结果令人鼓舞，发生了HBsAg的血清学转换，最难转阴的HBsAg消失，出现了保护性抗体，而且抗体效价高(抗-HBs53.00mIU/ml)。目前，国内外抗病毒治疗流行着一种通俗的评价疗效的标准为：用获得不同奖牌比喻。(1)铜牌(基本终点)：治疗后，血清学HBV-DNA转阴，已检测不出。(2)银牌(满意终点)：治疗后，血清学HBeAg转换， HBeAg消失 出现抗-HBe 。(3)金牌(理想终点)：治疗后，血清学HBsAg转换，HBsAg 消失 出现抗-HBs，其余指标均阴性，接近根治。若要达到病毒学治愈，还要求肝细胞内HBV-DNA消失，肝细胞核检测不出HBcAg、cccDNA。

但可惜后续没有巩固加强。病程中病情反复波动，与患者治疗不规范，多次自行停药，用药的依从性不好有关，总疗程也远远不足，原有肝硬化基础，导致病情慢慢发展为晚期肝癌，其间未能在小肝癌阶段早期发现、早期治疗，长期未作任何相关的复查的失误是最沉痛的教训。

2017年欧洲肝病学会(EASL)《乙型肝炎病毒感染临床实践指南》也指出：“慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者，HBsAg自发清除后，仍可出现原发性肝癌(HCC)。在亚洲一项队列研究中，乙肝患者共287例，均给核苷类似物治疗。在治疗后HBsAg清除的患者中，有2例治疗前为肝硬化的患者发生肝癌或死亡”。

国内外报告，即使仅有抗-HBc阳性，也有发展为肝硬化的病例。流行病学研究证明，乙型肝炎病毒(HBV)携带者长期随访也不能绝对排除发生肝硬化、肝癌的可能。因此，这两部分人群均需要长期作B超等影像学的检查。

二、预防和减少晚期肝癌发生的有效措施

——简介国内外乙肝相关的研究进展

现在回过头来，总结一下，应该怎么吸取教训。这就是：全部乙肝病毒(HBV)感染者均应进行系统的管理，即应做好以下这两方面的工作，就会少发生不幸的病例或理论上有希望不再出现这篇文章题目论述的沉痛结果。

(一)给予正确的抗病毒治疗

1、国内外慢性乙型肝炎防治指南

为了减少和阻止乙型肝炎病毒感染者发生肝硬化、肝癌，给予正确的抗病毒治疗，这是第一道防线。按照中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐意见。

(1)乙肝病毒携带者：暂时不治疗。

(2)慢性乙型肝炎病人：有适应症者，选择抗病毒药物，给予规范的治疗，足够的疗程。

(3)肝硬化病人：必须抗病毒药物治疗，优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦。失代偿期，国内外指南意见多推荐(2015年美国肝病学会(AASLD)指南和2017年欧洲肝病学会(EASL)指南)为终生抗病毒治疗。代偿期，国内外指南推荐意见不一致，有的也主张终生抗病毒治疗;有的意见则为长期抗病毒治疗，但没有给出长期的明确界线。失代偿期禁用干扰素，代偿期也应慎用。

2017年欧洲肝病学会(EASL)《乙肝病毒感染指南》推荐意见：(1)代偿期肝硬化患者，恩替卡韦0.5mg/日。(2)失代偿期肝硬化患者，恩替卡韦1.0mg/日。(3)失代偿期肝硬化伴肾功能不全患者，选用替诺福韦艾拉酚胺。并指出：“抗病毒治疗可以改变失代偿期肝硬化患者的自然史，改善肝功能，提高生存率”。

2、确立抗病毒治疗慢性乙型肝炎的历程

国内外指南，抗病毒药物治疗早已确定为慢性乙型肝炎的核心治疗原则，其他药物为辅助治疗。目前，仍然认为乙肝病毒(HBV)所致的各种肝病，最佳的防治方法是抗病毒治疗，这是病因治疗，是最根本，最有效的治疗方法。这个国内外早已肯定的治疗原则，这个共识的形成是经历了一个漫长的过程，这也是我从做住院医生开始至今所见证的不平凡的岁月。由于科学家研制出的一系列有效的抗病毒药物，抗病毒治疗确是慢性乙型肝炎治疗史上的一次革命，改变了之前，传染科医生对乙型肝炎不作为，现在变得有作为。

30多年前，认为治疗乙肝病毒(HBV)所致的肝病，不是抗病毒治疗，因为当时的理论——慢性乙型肝炎发病机制，认为造成肝损伤机制是病毒引起的免疫 紊乱，是免疫损伤导致肝细胞炎症、坏死，不是病毒直接的毒性作用。因此，治疗是免疫调节，纠正免疫紊乱就行。治疗病毒不重要，当时也没有有效的抗病毒药物，常规治疗为免疫调节和护肝降酶治疗。但是这类治疗方法，疗效一直欠佳，特别是按1984年全国《病毒性肝炎防治方案》分型的“慢性(乙型)活动性肝炎(简称慢活肝)”，一直困扰着传染科临床医生，最棘手，一直没有有效的治疗方法，而且预后差，发展为重型肝炎多见，病死率高。而现在这类肝炎是抗病毒治疗最好的适应症，最合适的治疗病人，疗效好，改变了原来的悲观结局。

近30多年，研究发现引起免疫紊乱的根源是病毒，从而开启了抗病毒治疗的新时代，在《爱护好你的肝脏——肝病的防治与保健》书中介绍：“国内外确定了抗病毒在慢性乙型肝炎治疗中的重要地位”。这些有效药物从普通干扰素到长效干扰素(聚乙二醇干扰素)，从拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定到替诺福韦(300mg/片)、 替诺福韦艾拉酚胺(最新美国研制25mg/片)相继问世。

3、我国为世界医学的发展作出了重要贡献

30多年来，随着临床应用范围不断扩大，在数百万病人的使用中，总结了丰富经验，良好的疗效改变了我国肝病的历史。正如我在文章“简介国内外乙型肝炎、丙型肝炎抗病毒治疗的研究进展“中(全文在2016年8月12 日《肝胆相照网站》，8月15日在《中国 站》等网络媒体上发表)介绍:”国内外慢性乙肝及其HBV相关性肝病的抗病毒治疗，与30多年前的护肝降酶药物治疗效果比较，疗效显著提高。有效阻止了病情发展，大大降低了肝硬化、肝癌等晚期肝病的发病率和病死率”。如同乙型肝炎疫苗一样，推广应用后，有效阻止了乙肝病毒(HBV)传播，显著降低了乙肝病毒(HBV)在人群中的感染率，给人类带来福音。抗病毒治疗慢性乙型肝炎以后，这整个肝病谱的变化，在我国尤其更为显著，因为我国为乙肝大国，晚期肝病的发病率和病死率大幅度下降，广大肝病患者获益显著。