乙型肝炎

        乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球重大的健康问题。全球约2.4亿人患有慢性HBV感染，每年有78万人死于急性和慢性感染。

        垂直传播导致全球约一半的慢性HBV感染。因此，母婴传播的阻断至关重要。普遍新生儿筛查和被动主动免疫预防将传播率降至5%至10%之间。 阻断失败主要归因于乙型肝炎e抗原阳性母亲和高病毒载量(即HBV DNA> 106拷贝/mL)。高病毒载量是免疫预防失败的独立危险因素。因此，建议在HBV病毒载量高的孕妇中进行抗病毒治疗，以进一步降低母婴传播的机会，并防止免疫预防失败。

妊娠期HBV的临床结局

        怀孕期间急性HBV感染通常是良性的，与死亡或致畸性风险增加无关。急性乙型肝炎母亲的症状性疾病包括恶心、呕吐、腹痛、疲劳和黄疸。对于新生儿而言，低出生体重和早产儿的风险升高。

        当急性HBV感染发生在妊娠早期时，围产期传播率约为10%，如果发生在接近分娩期间，则传播率增加至60%。慢性HBV感染通常不会影响怀孕结局，但如果母亲患有肝硬化或晚期肝病，可能会有所影响。

        患有肝硬化和门静脉高压的妊娠患者存在肝功能失代偿、静脉曲张出血和死亡的风险。终末期肝病模型评分为10分以上的患者风险较高，评分低于6分的患者风险较低。与非妊娠患者一样，应监测妊娠肝硬化患者，并应在妊娠中期进行上内镜检查以评估静脉曲张。应给予β受体阻滞剂或静脉曲张套扎，以避免破裂。门静脉高压女性的胎儿死亡率、早产率、自然流产和死胎率均较高。

母婴传播风险

        产前、产时和产后都可能发生HBV的垂直传播，但最常发生于分娩期间产时。如果母亲是乙型肝炎e抗原阳性并且病毒载量大于106拷贝/mL，没有新生儿的免疫预防，母婴传播的风险可高达90%。随着主动和被动免疫预防，传播风险会大大降低。

筛查和诊断

        所有孕妇应在妊娠前三个月检测乙型肝炎表面抗原，或者如果未进行早期检测，即使在怀孕之前接种了疫苗，也应该在之后的任何时间进行检测。

提高HBV母婴阻断成功率

        母亲HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，母亲有效的抗病毒治疗及新生儿标准乙肝免疫预防可显著降低HBV母婴传播的发生率。乙肝病毒的母婴传播有三条途径：宫内传播、产时传播和产后传播。

◆母亲有效抗病毒治疗

        治疗妊娠期慢性HBV感染的主要目的是保持母亲的肝功能稳定，预防新生儿感染。因此，在妊娠期间应定期监测母亲HBV DNA和肝脏氨基转移酶水平。

        HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高(>106IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用口服抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，进一步提高母婴阻断成功率。80%以上的宫内传播发生在妊娠晚期。这是因为妊娠中晚期，随着胎儿的生长，胎膜变薄，毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，乙肝病毒容易突破胎盘屏障，感染胎儿。宫内感染的发生率与母亲体内HBV DNA水平有关。HBV DNA大于106IU/ml的母亲宫内感染率较高，母婴阻断失败率大约10%～20%。近年来，已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用替诺福韦、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母亲血清HBV DNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，使HBV DNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎儿的发育已经成熟，药物不会引起胎儿器官发育缺陷。

        因此，近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议：HBV DNA高复制(HBV DNA大于106IU/ml)的乙肝母亲可在妊娠第24～28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定进一步提高乙肝母婴阻断成功率，产后1～3个月可酌情停药，并加强随访和监测。因此，如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，乙肝病毒感染的育龄妇女可以“在充分沟通、权衡利弊的情况下”使用拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)或替诺福韦酯(TDF)治疗期间生育。

◆新生儿标准乙肝免疫预防

        主动+被动 (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 联合免疫方法是目前公认的阻断乙型肝炎母婴传播最主要且有效的措施，而且早被我国的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐。

        主动母婴阻断措施：接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月程序，即出生接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时注射第2和第3针疫苗。新生儿接种第1针乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内，越早越好。

        被动母婴阻断措施：HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型免疫球蛋白，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10ug重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高母婴传播的阻断率。

合并感染丁型肝炎

        丁型肝炎病毒(HDV)和乙型肝炎病毒(HBV)联合感染与严重急性肝炎相关，且死亡风险升高10倍。世界卫生组织建议对HBV阳性的孕妇中筛查HDV。

        预防HDV感染需要预防HBV。妊娠期HDV的治疗为支持性治疗。针对慢性丁型肝炎病毒感染 (CHD) 患者，可用的治疗选择是聚乙二醇干扰素，但妊娠期间是禁忌的。在急性肝功能衰竭和终末期肝病患者中，肝移植可以挽救生命。

丙型肝炎

        丙型肝炎病毒(HCV)感染的全球流行率为2%至3%，其中130-170万HCV阳性者，其中大多数为慢性感染。抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%;合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

        HCV感染通常无症状，通常在筛选高危患者或评估持续升高的氨基转移酶水平时发现。妊娠期间急性HCV感染报道很少。

治疗

        HCV感染最重要危险因素是过去或当前注射毒品。其他危险因素与非妊娠患者相似。为了降低母婴传播的风险，对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。

        目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供预防。HCV感染不应影响分娩方式，也不应是母乳喂养的禁忌证。

        信源：Update on viral hepatitis in pregnancy. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 March;84(3):202-206.