■专家点评

肝衰竭病因及诊断标准，中美各不同

首都医科大学附属北京佑安医院 陈煜

肝衰竭定义

肝衰竭是多种因素引起的肝细胞大量坏死或功能丧失，导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一组临床综合征。

肝衰竭的精确定义是基于对肝脏重要功能的深刻认识。由于肝脏功能复杂、代偿能力强大，且不同类型肝衰竭的病理生理机制存在差异，肝衰竭并非意味着肝脏所有功能均丧失。

需要强调的是，肝衰竭并不是一个独立的疾病诊断，而是一种描述肝脏功能损伤程度的判断，在临床应用中，完整的疾病诊断应包括引起肝衰竭的病因、肝衰竭临床类型和分期等内容。

我国肝衰竭病因

肝衰竭的病因颇为复杂，在不同国家和地区存在很大差异。在欧美等发达国家，药物是引起肝衰竭的主要原因。而在中国，乙型肝炎病毒(HBV)、戊型肝炎病毒(HEV)等嗜肝病毒感染是主要原因;此外，急性药物和毒物中毒、免疫抑制因素、大量和(或)长期饮酒、感染、手术、消化道出血也是引起肝衰竭的较常见原因。

肝衰竭病因的国内外调查结果不仅存在地区差异，且随年代不同发生变迁。目前我国尚缺乏肝衰竭病因的大规模调查研究。

在我国，HBV感染可引起各种类型肝衰竭。据不完全统计，我国85%以上的肝衰竭由HBV感染引起，每年有4万～6万乙肝患者死于肝衰竭。有相当一部分患者未接受抗病毒治疗，或在抗病毒治疗中自行停用核苷类抗病毒药物，或由于病毒变异、耐药引起病情加重。慢性HBV感染合并丁型肝炎病毒(HDV)或HEV感染、或同时大量饮酒引发的慢加急性肝衰竭在我国也较常见。

甲型肝炎病毒(HAV)感染很少引起成人肝衰竭，但HAV感染是引起儿童ALF的主要原因。

丙型肝炎病毒(HCV)感染可导致ALF，实际上单纯HCV感染引起的ALF非常少见，在我国主要是HCV感染发展到终末期肝硬化导致的慢性肝衰竭。

HEV可单独或与其他嗜肝病毒共同导致肝衰竭，HEV感染引起急性或亚急性肝衰竭占散发性急性戊型肝炎的4%。HEV感染所致急性或亚急性肝衰竭预后较好，但孕妇及老年患者死亡率较高。

一些非嗜肝病毒，如巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、单纯疱疹病毒以及带状庖疹病毒感染，主要与婴儿ALF及器官移植后发生免疫抑制人群的ALF有关;CMV及EBV偶可引起正常成人ALF。

严重感染脓毒症一般会引起肝内胆汁淤积，偶可见急性肝衰竭;血吸虫感染可引起以门脉高压症为突出表现的慢性肝衰竭;恶性疟疾、登革热、钩端螺旋体病患者均被报道过发生肝衰竭。

临床可导致肝衰竭的药物有解热镇痛药、抗肿瘤药、抗结核药、抗甲状腺药、某些抗生素类药物、精神疾病用药、中药等。

肝豆状核变性(Wilson病)可慢性发展为肝硬化，也可以ALF形式发病。

典型自身免疫性肝炎表现为慢性肝病症状及体征，少数(2%～5%)以急性或亚急性肝衰竭形式发病。

恶性肿瘤肝脏浸润、肝移植术后、血管因素、高温中暑、先天性胆道闭锁等原因引起的肝衰竭在我国较为少见。

中美ALF诊断标准差异

上述研究显示，1998-2013年美国ALF存活率有所提高(见图)，这可能得益于监护和治疗方法等医疗技术的进步。

在我国，ALF通常指发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病(按我国Ⅳ度分类法划分)为特征的肝衰竭综合征。患者起病急，进展迅速。病理组织学表现为：肝脏进行性缩小，肝细胞一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3(或亚大块坏死，或桥接坏死)，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。在美国肝病研究学会发布的《ALF处理意见》中，ALF诊断标准为：无肝硬化者出现凝血异常[国际标准化比率(INR)≥1.5或凝血酶原时间延长4～6秒]，任何程度的意识改变(脑病)，疾病持续时间<26周;Wilson病、垂直获得性HBV感染或自身免疫性肝炎患者尽管有肝硬化的可能，但若疾病持续时间<26周，也可视为ALF。

关于ALF诊断标准，美国相较于中国的区别有：对凝血功能障碍的诊断标准较宽;未提到黄疸;只要疾病持续时间<26周均属ALF范畴;认为更细致的时间划分没有意义;强调诊断时间。

ALF治疗原则

不同原因所致ALF存在异质性，但由于ALF源于肝细胞急性坏死，其临床表现仍然相同。对所有症状及实验室指标表现为中度到重度急性肝炎患者，应立即检测凝血酶原时间，详细评估精神状态的细微改变，密切监测病情变化。治疗原则包括：①识别并去除肝衰竭病因;②最大限度改善患者的内环境并提供器官功能支持，为肝脏再生提供条件;③积极防治并发症，加强对肝性脑病的治疗;④对早期识别为肝脏不能充分再生者，应及时予以移植登记以提高肝移植手术成功率。