尽管本届年会上报道的研究成果令人欣喜，但是肝硬化急性静脉曲张出血的治疗仍然任重而道远，未来的临床研究仍然机会与挑战并存。

        早期TIPS治疗肝硬化急性静脉曲张出血：机遇与挑战并存

        随着研究的深入，经颈内静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)在治疗肝硬化急性静脉曲张出血的重要地位已经得到了广泛认识。特别是2010年《新英格兰医学杂志》刊登的里程碑式“早期TIPS”随机对照试验，更是彻底改变了急性曲张静脉出血的治疗策略。在既往的指南中TIPS仅作为药物及内镜控制急性静脉曲张出血失败后的“救命”治疗。而在2015年Baveno VI门脉高压共识及2015年《英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》中已明确提出对于急性曲张静脉出血的高危患者(ChildB级伴有活动性出血或者Child C级<14分)应尽早行TIPS(出血后72小时内，最好是24小时内)。

        然而，指南的推荐是根据随机对照的研究结果提出来的，其在真实世界中是否能达到同样的效果呢?在本次年会上，来自于美国耶鲁大学Njei等的研究团队报告了他们在真实世界中“早期TIPS”的研究结果。他们利用全美住院病人样本(NIS)数据库对2000-2010年急性静脉曲张出血的患者进行筛选，研究共纳入142,539例在出院后诊断为急性静脉曲张出血的肝硬化失代偿期的患者，平均年龄为55岁，其中男性占68.2%。研究发现从2000年到2010年，TIPS的使用率与急性静脉曲张出血患者的病死率呈负相关(相关系数RR=0.88; 95% CI 0.83–0.92)。与未使用TIPS的患者相比，早期使用TIPS的患者住院期间死亡率较低 (5.6% vs. 1.5%; p < 0.01)。同时，与救命性TIPS相比，早期TIPS也明显降低了住院期间的死亡率(8.1%vs. 1.5%; p < 0.01)。多因素分析也显示早期TIPS显著降低短期内的再出血率而没有增加肝性脑病、脓毒血症的发生率。

        Njei等人研究使早期TIPS随机对照试验的结果在真实世界得到了验证。值得一提的是，与救命性TIPS相比，早期TIPS也明显降低了住院期间的死亡率，这一结果强调了正确实施TIPS时机的重要性。但是值得注意的是，这项研究纳入研究对象是肝硬化失代偿的患者，而不是内镜和药物治疗后再出血和早期死亡“高危”的患者。早期TIPS能否推广到所有肝硬化失代偿期的患者呢?由于这项研究是回顾性的局限性，这一结果仍然需要前瞻性的研究进一步证明。事实上，如何对急性静脉曲张出血的患者进行准确的危险分层，选择早期TIPS最佳获益的对象仍然是目前面临的挑战。

        自膨式金属覆膜食管支架：难治性静脉曲张出血的希望?

        虽然指南推荐对于预计内镜和药物治疗后再出血和早期死亡的“高危”患者应当早期行覆膜支架TIPS 治疗，但是TIPS术仅只能在少数医院(科室)开展，大多数医院特别是基层或社区医院仍然不能常规开展TIPS。对于药物或内镜套治疗失败的患者(15% ~25%)应当如何治疗呢?目前指南推荐的是行救命性TIPS或利用三腔两囊管压迫止血。如前所述，TIPS技术要求高，并非所有医院都可行。即使可行，救命性TIPS出血控制率为90%～100%，但是早期病死率却高达27%～55%。三腔两囊管压迫止血虽然是普遍可行且有效的方法(出血控制率>80%)，但是也有很多缺点。首先气囊连续充气时间不能超过24小时，放气后再出血率较高，其次其并发症如吸入性肺炎、气管阻塞及食管、胃底黏膜压迫坏死再出血等较高。

        自膨式金属覆膜食管支架 (self-expandable, esophageal covered metal stent，SEMS)的应用似乎给药物或内镜套治疗失败的患者带来了一线曙光。SEMS通过压迫曲张静脉进行止血。与TIPS相比，放置SEMS不会对患者的肝功造成影响，因而对于肝功能较差、不适合行TIPS的患者也可考虑行SEMS的置入。其次其技术要求较低，虽然目前大多数SEMS是在内镜引导下置入的，但是理论上SEMS的植入不需要内镜或X线透视装置的引导。与三腔两囊管相比，SEMS可放置较长时间(最长可达14天)，因而可为后期有效地进行二级预防赢得时间。并且放置食管支架后不需要气道保护，因而可减少ICU病房的留置时间。最近的一项随机对照试验也显示SEMS的置入术手术成功率、出血控制率显著高于三腔两囊管，且并发症、不良事件较少。

        本届年会上，来自瑞士的Marot等的研究团队报道了他们对既往SEMS置入术研究的荟萃分析。这项荟萃分析共纳入13项研究146例严重或难治性静脉曲张出血的患者。超过半数的患者患有酒精性肝炎，60%的患者肝功为Child-Pugh C级。SEMS置入术的手术成功率为95%，术后死亡率为0.40 (95% CI = 0.31–0.49)，肝病相关死亡率为0.41 (95% CI = 0.29–0.53)，30天死亡率为0.36 (95% CI = 0.26–0.47)，出血相关死亡率为0.12 (95% CI = 0.07–0.21)，SEMS控制出血失败率为0.18 (95% CI = 0.11–0.29)，不同研究间异质性较低。食道支架取出后再出血率为0.16 (95% CI = 0.04–0.48)，支架移位的发生率为0.28 (95% CI = 0.17–0.43)。不同研究之间异质性较大。还有很大一部分患者术后成功接受了TIPS(0.10 [95% CI = 0.04–0.21])或肝移植治疗(0.26 [95%CI = 0.18–0.36])。

        从荟萃分析的结果看，SEMS置入术的治疗结果还是比较鼓舞人心的，但是目前研究的仍然较少(国内尚无报道)，样本量仍较小，还缺乏与救命性TIPS相比较的随机对照试验，因此SEMS置入能否用于难治性急性静脉曲张出血的一线治疗仍需要进一步研究。