魏来教授在2016 APASL年会现场

         APASL丙型肝炎指南更新

        本届年会上介绍了新版亚太地区丙型肝炎指南。该指南在正式发表时，将分为治疗以及流行病学、预防和诊断两部分。

        根据亚太地区的经济和社会发展特点，更新的APASL丙型肝炎指南，仍然首先指出：对于不能获得直接口服抗病毒药物(DAA)的国家和地区，或者资源有限的国家和地区，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林可以考虑用于基因1型、4型和6型，低病毒载量和白介素(IL)-28B优势基因型的初治人群，以及基因2型和3型的初治人群;对于经治患者，应该考虑DAA治疗，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林仅仅考虑用于具有IL-28B优势基因型，无肝硬化的复发者。

        该指南特别对于初治、经治、有或无肝硬化，以及不同临床情况的特殊人群，如肝硬化、肝移植、肾脏损伤及人类免疫缺陷病毒(HIV)或乙肝病毒(HBV)共感染等，进行不同DAA方案的推荐。

        此外，该指南还介绍了DAA在埃及的许可和在印度尼西亚的仿制药。

        WHO丙型肝炎指南更新发布

        WHO在2014年首次发布《丙型肝炎病毒感染筛查、关怀和治疗指南》后，根据最新循证医学进展，在此次APASL年会期间发布了对治疗的更新。

        指南主要更新点包括：①推荐DAA而不是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林;仅在基因3型肝硬化患者，或者基因5型或6型感染者，不论有无肝硬化，可以将索非布韦(sofosbuvir)联合聚乙二醇干扰素加利巴韦林作为替代的方案;②不再推荐含有波普瑞韦(boceprevir)或特拉匹韦(telaprevir)的治疗方案;③将治疗人群分为无肝硬化和有肝硬化，并分别针对有无肝硬化提出首选方案和替代方案;④提出应该优先治疗人群，包括死亡危险性高的人群，如进展性肝纤维化，肝硬化、肝移植后;具有纤维化加快的人群，如HIV或HBV共感染、代谢综合征;有肝外表现的人群;有精神方面考虑的人群(包括担心歧视，担心传染等)。指南还提到，通过治疗可以显著降低病毒传播的人群也是优先治疗人群，如静脉药瘾者、男性之间性行为者、性工作者，计划妊娠女性，医务工作者等。

        亚洲人群为主的临床研究

        会议报告了daclatasvir联合asunaprevir用于干扰素不耐受和干扰素不合适基因1b型的以中国人群为主的丙型肝炎患者疗效和安全性。干扰素不合适的定义是：血红蛋白85~99g/L，或者中性粒细胞绝对值0.5~1.49×109/L，或者血小板50~89×109/L。该研究包括来自中国大陆、中国台湾以及韩国的共159例基因1b型患者，其中144例为高病毒载量，52例为肝硬化。结果显示，总持续病毒学应答(SVR)24为91%，有肝硬化和无肝硬化的SVR24分别为90%和92%。治疗失败的患者中，7例治疗中出现病毒学突破;5例在治疗结束时出现HCVRNA阳性，2例在停药后复发。所有13例患者在治疗失败时都检测到NS5A耐药[L31F/M/V和(或)Y93H]或者NS3耐药(D168E/T/V/Y)。在治疗前没有NS5A耐药(L31M或Y93H)的患者，SVR24为99%;在治疗前已有突变者，SVR24为42%。有2例患者因不良事件停止用药，总的严重不良事件发生率为3%，有1例患者死亡，但均与治疗药物无关。

        会议报告了日本基因1b型无肝硬化的初治和干扰素经治人群接受ombitasvir/paritaprevir/ritonavir治疗的随机双盲研究。仅1例患者停药后复发，其他患者均获得SVR24，主要不良事件为1级和2级，主要为鼻咽炎(13.7%)和头痛(8.1%)。严重不良事件在无肝硬化组分别为7/215和2/42。

        会议还报告了daclatasvir联合asunaprevir用于基因1b型的慢性丙型肝炎患者安全性汇总分析。分析数据来自2个全球临床试验，3个日本的临床试验和1个包括中国大陆、中国台湾和韩国的临床试验。研究人群包括初治和经治、干扰素不耐受和干扰素不合适，肝硬化和无肝硬化患者。结果显示，全球、日本和中国研究的药物安全性相似，因不良事件而停药的总发生率为3%。严重不良事件发生率为6%，仅1%与治疗药物有关。3到4级不良事件总发生率为11%，在全球试验中最低(8%)，在日本人群中最高(16%)。转氨酶[丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)]增高的发生率在日本人群为8%和6%，全球和中国研究人群中分别为2%和1%，2%和2%;因转氨酶增高而停药的发生率在日本人群为4%，全球和中国研究人群分别为1%和0;ALT增高在停药后3~123天恢复正常。1例患者死于心律失常，与药物无关。

        亚洲真实临床世界(reallife)的DAAs研究

        我国解放军第302医院报告了140例基因1b型感染者DAAs真实世界的研究结果，140例患者中包括72例肝硬化患者(CPTA/B/C分别为49/19/4)，其中46例接受sofosbuvir联合daclatasvir;48例接受sofosbuvir联合ledipasvir;46例接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。94例接受DAA的人群全部获得SVR12，接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的SVR12为63%(29/46)。不良事件发生率在DAA人群显著低于干扰素治疗人群。

        会议还报道了日本真实世界中基因2型人群使用sofosbuvir联合利巴韦林的小样本研究(编号O-034)结果。研究纳入29例基因2型感染者(中位年龄68.0岁，男性17例，肝硬化5例)，初治、既往治疗复发、既往治疗无应答与干扰素不耐受和不合适人群占比为4?U7?U8?U5。结果显示，治疗4周时，所有患者的HCVRNA从6.3log降至0.0log)。血清ALT和白蛋白水平改善。